fiche inscription 6H du Teich 2012 .pdf


Nom original: fiche inscription 6H du Teich 2012.pdfAuteur: OLIVIER

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FICHE INSCRIPTION 6H DU TEICH 2012
NOM DE L’EQUIPE :……………………………….


Pilote 1

Nom :……………….…………Prénom : ……………….…....



Pilote 2

Nom :…………….……………Prénom : ……………….…....



Pilote 3

Nom :……………….…………Prénom : ……………….…....



Pilote 4

Nom :…………….……………Prénom : ……………….…....



Pilote 5

Nom :…………….……………Prénom : ……………….…....



Pilote 6

Nom :…………………………Prénom : ……………….…....

Capitaine de l’équipe :……………………………………………
Tél :…………………………
Courriel : …………………………………………………………..

Repas inclus dans l’inscription
Nombre de repas = ……… …..
Repas supplémentaires
Nombre de repas × 10,00 € = ……… …€

Nombre de pilotes × 20,00 €

= ……… …€

Nombre de repas supplémentaires

=……… .…€

TOTAL

=……… .…€

Règlement par :
 Chèque N° ............................
 Espèce


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