BULLETIN PARTICIPATION OP VI .pdf


Nom original: BULLETIN PARTICIPATION OP VI.pdfAuteur: CHRISTOPHE DELANNOY

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BULLETIN DE RESERVATION
DATE LIMITE DE RECEPTION DES DOSSIERS : 1er JUILLET 2012
A retourner à : Christophe DELANNOY, 7 Michel Berger – 02400 CHATEAU THIERRY

IDENTIFICATION DU JOUEUR

(joindre copie carte d'identité pour certifier votre majorité)

NOM / PRENOM : __________________________________________________________________________________
PSEUDO : ________________________________________________________________________________________
ADRESSE : _______________________________________________________________________________________
E-MAIL : _______________________________________________ TELEPHONE : ______________________________
ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE

(joindre la copie ou attestation en cours de validité)

REFERENCE DU CONTRAT : __________________________________________________________________________
NOM DE LA COMPAGNIE : ___________________________________________________________________________
PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE PROBLEME
NOM / PRENOM : ___________________________________________________________________________________
TELEPHONE : ______________________________________________________________________________________
VOTRE SITUATION ACTUELLE
JE SUIS EN FREELANCE

JE SUIS MEMBRE DE : ________________________________________

VOTRE ENGAGEMENT DE PARTICIPATION
JE SOUSSIGNE __________________________________________reconnais avoir pris connaissance du règlement de
participation et en accepte les conditions. Je reconnais aussi être une personne MAJEURE.
Je suis informé qu'en cas d'absence de ma part, ou de départ pendant la manifestation, le droit d'inscription est
définitivement acquit à l'organisateur (Charlie Tango Team Airsoft).

JE SERAIS PRESENT :

DU SAMEDI 28 JUILLET AU DIMANCHE 29 JUILLET 2012

JE SUIS « JOUEUR » JE REGLE UN DROIT D'INSCRIPTION DE :

30€

(par chèque)

JE SERAIS « PHOTOGRAPHE » ou « REPORTER » JE REGLE UNE ASSURANCE DE :
Fait à : _________________________________
Le : ______________________________

10€

Signature,

(par chèque)


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