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Nom original: ronéo D2AD3B gynécologie obstétrique n°6, groupe n°43, du 25-04-12.pdf
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Auteur: Anne Castillon

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Certif  gynécologie  –  obstétrique  n°6  :  Pr  Herlicoviez  
Le  25/04/2012  –  D2A/D3B  
Groupe  n°43  :  Mathilde  et  Anne  
 
 
 

 

 

 

 

 

N°6  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Cas  clinique  n°6  
L’accouchement  
 
 
Cas  clinique  n°7  
La  délivrance  normale  et  
pathologique  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

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Certif  gynécologie  –  obstétrique  n°6  :  Pr  Herlicoviez    
 
 
 
Le  25/04/2012  –  D2A/D3B  
Groupe  n°43  :  Mathilde  et  Anne  
 
Madame  G.  isabelle,  2ème  geste  1  pare  (2G1P),  âgé  de  28ans,  dont  les  dernières  règles  
sont  du  1/9/2011,  vient  à  la  maternité  le  10/6/2012  pour  des  contractions  utérines  
irrégulières  mais  douloureuses  durant  depuis  2h  
Habituellement  elle  a  des  cycles  réguliers  de  28jours  
La  grossesse  a  été  surveillée  régulièrement  et  s’est  déroulée  normalement  
 
 
Question  n°1  :  est-­‐elle  à  terme  ?  
 
 
Réponse  :  elle  est  à  40  semaines  et  2  jours  donc  à  terme  (considérer  à  partir  de  39  
semaines  comme  à  terme)  
 
Commentaires  :  le  terme  est  de  40  à  41  semaines  date  à  partir  de  laquelle  il  y  a  lieu  de  
parler  de  «  terme  dépassé  »  
Il  se  calcule  en  utilisant  la  règle  de  Naegele  :  DR  +  7jours  +  9mois  
 
 
 
Question  n°2  :  quelles  questions  devez  vous  poser  ?  
 
 
Réponse  :    
-­‐  sentez  vous  votre  enfant  bouger  ?  
-­‐  avez  vous  perdu  du  liquide  (rupture  de  la  poche  des  eaux)  ?  
-­‐  pouvez  vous  préciser  l’allure  de  vos  contractions  utérines  ?  début,  régularité,  caractère  
douloureux  ou  non,  sont-­‐elles  de  plus  en  plus  rapprochées  ?  
-­‐perte  de  sang  ?    
 
Commentaires  :  il  va  falloir  préciser  s’il  s’agit  du  début  du  travail  ou  d’un  faux  début  de  
travail.  
 
 
 
Question  n°3  :  quelles  sont  les  données  de  l’examen  obstétrical  ?  
 
Réponse  :    
-­‐ BDC  fœtaux  :  auscultation  et  monitorage  obstétricalà  vérifier  que  le  bébé  est  en  
vie  
-­‐ HU  =  33cm  
-­‐ Palpation  :  présentation  longitudinale,  céphalique  
-­‐ TV  :    
o examen  du  col  utérin  et  du  segment  inférieur  
§ col  modifié  si  la  femme  est  en  travail  :  raccourci  voir  effacé,  dilaté  (à  
évaluer  en  cm)  
§ segment  inférieur  formé  
o confirmation  de  la  présentation  céphalique  
o niveau  de  la  présentation  :  mobile,  amorcée,  fixée,  engagée  
 

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Commentaires  sur  le  niveau  de  la  présentation  :    
 
-­‐ niveau  de  la  présentation  :    
o mobile,  amorcée,  fixée  
o engagée  :  franchissement  du  détroit  supérieur  par  le  plus  grand  diamètre  
de  la  présentation  
 
-­‐ signe  de  farabeuf    
 

 

 
 
 
Commentaires  sur  les  contractions  utérines  :    
 
Le  travail  est  caractérisé  par  l’apparition  de  contractions  utérines  qui  se  
définissent  comme  :    
-­‐ des  sensations  de  durcissement  de  la  paroi  utérine  
-­‐ involontaires  
-­‐ de  plus  ne  plus  douloureuses  
-­‐ durée  >  30  secondes,  de  plus  en  plus  longue  
-­‐ régulières  
 
le  faux  début  de  travail  se  définit  par  la  survenue  de  CU  
-­‐ rapprochées  
-­‐ douloureuses  
-­‐ mais  irrégulières  et  surtout  
-­‐ n’entrainant  pas  de  modification  du  col  utérin  
-­‐ disparaissant  spontanément  ou  après  antalgiques  
 
 
 

 

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Commentaires  sur  le  diagnostic  du  début  du  travail  
 

 
le  partogramme  et  la  surveillance  du  travail  :    
 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 

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le  TV  donne  la  position  de  la  tête  et  tête  bien  fléchie  ou  pas  :  2  renseignements  très  
importants  
 
mobile  fœtal  :  pas  besoin  de  retenir  
 

 
bregma  :  losange  à  fontanelle  antérieure  
lambda  :  triangle  à  fontanelle  postérieure  
 
pour  l’accouchement  il  faut  voir  la  fontanelle  posterieure  
 
position  de  la  tête  fœtale  :    
 

 

 
 
OIGA  :  occipitaux  iliaque  gauche  antérieure  (de  l’occiput  vers  l’os  iliaque)  
 
 
 
 

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le  bassin  osseux  :    
 

 

 

 

 

 
 
 
 
Question  n°4  :  le  travail  est  en  cours  car  les  contractions  utérines  sont  régulières  
et  le  col  utérin  est  effacé  et  ouvert  à  3  cm,  toutefois  la  dilatation  stagne  à  4cm  et  
les  contractions  utérines  ont  tendance  à  s’espacer.  
Que  faut-­‐il  proposer  ?  
 
Réponse  :    
-­‐ vérifier  le  bon  état  fœtal  par  l’enregistrement  du  RCF  
-­‐ rupture  artificielle  de  la  poche  des  eaux  (RAPDE)  
-­‐ perfusion  ocytocique  (provoquer  ou  régulariser  les  contractions  à  aider  au  bon  
déroulement  de  l’accouchement)  
-­‐ éventuellement  analgésie  péridurale  
 
 
Question  n°5  :  à  quelle  dilatation  effectue-­‐t-­‐on  une  rupture  artificielle  de  la  poche  
des  eaux  ;  quel  intérêt  y  a-­‐t-­‐il  à  la  réaliser  et  quels  en  sont  les  risques  ?  
 
réponses  :    
-­‐ à  3-­‐4cm  de  dilatation,  peut  être  à  8-­‐9cm  aussi  pas  de  règle  fixe  
-­‐ intérêt  :    
o permet  à  la  présentation  de  mieux  solliciter  le  col  utérin  
o facilite  l’entrée  dans  la  phase  active  du  travail  
 
 

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-­‐ inconvénients  :    
o risque  d’infection  ovulaire  
o risque  de  procidence  du  cordon  (le  cordon  en  même  temps  que  le  liquide  
est  entrainé,  il  va  être  comprimé  par  la  tête  fœtale  à  souffrance  fœtale  à  
sortir  le  bébé  de  toute  urgence)  
 
 
 
Question  n°6  :  quelles  sont  les  modalités  d’administration,  les  indications,  les  
risques  et  les  contre-­‐indications  des  ocytociques  ?  
 
réponse  :    
modalités  :    
-­‐ IV  à  la  pompe  :  doses  adaptées  en  fonction  de  l’activité  utérine  obtenue  
Indication  =  dystocie  (le  travail  se  fait  avec  difficultés)  dynamique  :  hypocinésie  
Risque  :    
-­‐ hypertonie  utérine  et  de  souffrance  fœtale  (si  dose  trop  élevée)à  hypoxie  foetale  
-­‐ rupture  utérine  si  utérus  cicatriciel  
contre-­‐indications  :    
-­‐ disproportion  foeto-­‐pelvienne  :  petit  bassin  et  /  ou  enfant  trop  gros  
-­‐ obstacle  praevia  
-­‐ présentation  dystocique  (front,  transversale)  
-­‐ avec  prudence  :  utérus  cicatriciel,  grande  multipare,  gémellaire  
 
 
médicaments  agissant  sur  la  contraction  utérine  
 
-­‐prostaglandines  :  (propess)  
-­‐ utilisées  pour  la  maturation  cervicale  et  le  déclenchement  du  travail  
-­‐ocytocine  (syntocinon  ®)  
-­‐β  mimétiques  :    
-­‐ salbutamol  (salbumol®)  
-­‐ en  cas  d’hypertonie  et/ou  d’hypercinésie  utérine  
 
 
technique  de  l’analgésie  péridurale  

 

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Question  n°7  :  quelles  sont  les  indications,  les  contre-­‐indications  et  les  risques  de  
l’analgésie  péridurale  ?  
réponse  :    
 
indications  :    
-­‐ confort  maternel  –  agitation  
-­‐ déclenchement  du  travail  
-­‐ prééclampsie  
-­‐ dystocie  cervicale  
-­‐ +  discutées  :  utérus  cicatriciel,  présentation  du  siège,  grossesse  gémellaire  
 
contre-­‐indications  
-­‐ souffrance  fœtale  aigüe  
-­‐ trouble  de  l’hémostase  
-­‐ infection  cutanée  de  la  zone  de  ponction  
 
complications  
-­‐ paralysies  :  exceptionnelles  (hématome  péridural,  abcès)  
-­‐ rupture  de  cathéter  
-­‐ dorsalgies  
-­‐ céphalées  (brèche  dure-­‐mérienne)  
 
 
 

 

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Question  n°8  :  1heure  plus  tard,  apparaissent  sur  l’enregistrement  du  RCF  des  DIP  
2,  quelle  est  leur  signification  ?  Quelle  est  la  conduite  à  tenir  ?  
 
DIP  1  =  précoce  
DIP  2  =  décalée  
DIP  3  =  variables  
 
réponse  :    
 
ils  peuvent  traduire  une  souffrance  fœtale  aigüe  
il  faut  effectuer  un  PH  au  scalp  fœtal  
-­‐ PH>7,25  :  pas  d’acidose  
-­‐ 7,20<PH<7,25  :  pré-­‐pathologique  :  à  contrôler  après  20minutes  
-­‐ PH<  7,20  :  acidose    
o Extraction  instrumentale  à  dilatation  complète,  tête  engagée  
o Césarienne  dans  les  autres  cas  
En  l’absence  de  possibilités  de  pratiquer  un  PH,  le  recours  à  une  extraction  fœtale  devra  
être  envisagée  
 
 
Indications  des  extractions  instrumentales  :  
 
-­‐ MATERNELLE  
o Contre-­‐indications  aux  efforts  expulsifs  
§ Cardiopathies  
§ Insuffisance  respiratoire,  ATCD  de  pneumothorax  
§ Lésions  oculaires  :  décollement  de  rétine  
o Efforts  expulsifs  insuffisants  
§ Manque  de  coopération,  fatigue  maternelle  
§ Anesthésie  péridurale,  anesthésie  générale  
-­‐ FŒTALES  
o Prolongement  de  l’expulsion    >  30  min  
§ Efforts  expulsifs  inefficaces  
§ Mauvaise  accommodation  
o Souffrance  fœtale  
§ Anomalies  du  RCF  en  fin  de  dilatation  ou  à  l’expulsion  
 
Indications  des  césariennes  :  
 
-­‐ césarienne  prophylactique  
o bassin  chirurgical  (=bassin  anormal)  
o obstacle  praevia  
§ placenta  praevia  recouvrant    
§ fibrome  ou  kyste  de  l’ovaire  
o utérus  multicicatriciel  ou  cicatrice  de  mauvaise  qualité  
o pathologie  maternelle  grave  
§ HTA,  cardiopathie,  insuffisance  respiratoire  
§ Cancer  du  col  de  l’utérin  
 

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o Lésions  anciennes  des  parties  molles    
§ Déchirure  périnéale  grave,  fistule,  colpo-­‐suspension  
 
o Cause  fœtale  :  
§ Souffrance  fœtale  chronique  :  HTA,  immunisation,  rhésus,  grossesse  
multiple  
§ Présentation  du  siège  et  refus  de  voie  basse  
 
-­‐ pathologie  découverte  en  début  de  travail  
o urgences  :  
§ hémorragies  (placenta  praevia  recouvrant)  
§ pré-­‐rupture  
§ souffrance  fœtale  aigue    
• procidence  du  cordon  
• hématome  rétro  placentaire  avec  enfant  vivant  
 
o présentation  dystocique  
§ siège  avec  gros  enfant  et  /ou  anomalie  du  bassin  
§ présentation  du  front  et  de  l’épaule  
 
o pathologie  maternelle  :  lésions  herpétiques  
 
-­‐ anomalies  du  travail  
o dystocie  mécanique  
o dystocie  dynamique  (6  à  15%  des  césariennes)  
o souffrance  fœtale  aigue  en  cours  de  travail  
§ anomalie  du  RCF  
§ acidose  au  pH  
 
commentaires  à  propos  du  RCF  
 

 
 

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-­‐ Rythme  de  base  
o Normal  :  120  à  150  BPM  
o Variations  prolongées  :  
§ Bradycardie  <    110  
§ Tachycardie  >  150  
 
-­‐ Oscillations  :  variations  rapides  
o Normalement  :  5  à  25  BPM  
 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 
-­‐

Modifications  du  RCF  en  fonction  des  CU  :  
o Accélérations  :  

 
 
 
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o Ralentissements  :  
 

§
§

 

 

Précoces  :  synchrones  de  la  CU  
Tardifs  :  décalés  par  rapport  à  la  CU  

 

 
 

 

 

 
 

 

§

Variables  

 

 

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Question  n°9  :  détaillez  et  interprétez  le  coefficient  d’Apgar  
 
Réponse  :    
 
-­‐ évalue  le  bon  état  fœtal  
-­‐ Apgar  à  1  et  à  5  min  
-­‐ Note  maximum  =  10  
-­‐ Bon  état  fœtal  >7  
 

 
 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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Cas  clinique  n°7  :  la  délivrance  normale  et  pathologique  

 
 
Madame  G  isabelle,  2ème  geste  1  pare  (  2G  1P),  âgée  de  28ans,  dont  les  dernières  règles  
sont  du  1/9/2011  vient  à  la  maternité  le  10/6/2012  pour  accoucher.    
 
La  poche  des  eaux  s’est  rompue  spontanément  à  6h  le  matin  elle  n’accouchera  qu’à  22h  
le  soir.  L’accouchement  nécessitera  une  extraction  par  ventouse  pour  fatigue  maternelle.  
L’enfant  pèse  2900g,  son  coefficient  d’APGAR  est  de  7  à  1min  et  10  à  5min.  
La  grossesse  a  été  surveillée  régulièrement  et  s’est  déroulée  normalement.  
 
 
Mécanismes  physiologique  de  la  délivrance  :  3  étapes  
 
1-­‐ phase  de  décollement  placentaire  :  
 
o temps  préparatoire  =  rétraction  utérine  
diminution  du  volume  utérin  et  augmentation  de  l’épaisseur  des  parois  utérines  
excepté  au  niveau  de  la  zone  d’insertion  placentaire  
à  Enchatonnement  physiologique  du  placenta  
 
o décollement  proprement  dit  sous  l’effet  de  la  contraction  utérine  
Réapparition  des  CU  10  à  15  minutes  après  l’accouchement  
§ clivage  de  la  caduque  placentaire  au  niveau  de  la  zone  spongieuse  
§ -­‐>hématome  rétro  placentaire  physiologique  
 

 

 
 

 

 

 

2-­‐ phase  d’expulsion  
o sous  l’influence  des  contractions  utérines  puis  de  son  propre  poids,  le  placenta  
tombe  dans  le  segment  inférieur  qui  se  déplisse  et  surélève  le  corps  utérin  
o la  migration  vers  le  bas  se  poursuit  entrainant  les  membranes  qui  se  retournent  
en  doigt  de  gant  
o le  placenta  sort  habituellement  
o par  sa  face  fœtale  
o plus  rarement  par  un  bord  

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3-­‐ hémostase  
o par  rétraction  utérine  qui  obstrue  les  vaisseaux  
o par  coagulation  

 
 
 
 
Question  n°1  :  principes  de  l’attitude  de  l’obstétricien  au  moment  de  la  délivrance  
 
Réponse  :    
o RESPECTER  LE  MECANISME  PHYSIOLOGIQUE  DE    L’ACCOUCHEMENT  
o Surveiller  avant,  pendant  et  après  :    
o Vulve  (sang)  
o Utérus  (rétraction)  
o Pouls,  TA,  choc  
 
 
 
Question  n°2  :  CAT  au  moment  des  différentes  phases  de  la  délivrance    
 
1-­‐ phase  de  rémission  clinique  :  15  minutes  
-­‐ l’utérus  est  rétracté,  dur  et  régulier  et  atteint  l’ombilic  
-­‐ ne  pas  intervenir  avant  le  décollement  complet  :  ni  en  tirant  sur  le  cordon  
ni  en  faisant  de  l’expression  utérine  
-­‐ RISQUE  D’HEMORRAGIE  ET  DE  RETENTION  PLACENTAIRE+++  
 
 
 

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2-­‐ le  décollement  
o réapparition  des  contractions,  ascensions  de  l’utérus  au  dessus  de  l’ombilic,  petit  
écoulement  sanguin  
 

 
 
o diagnostic  :  manœuvre  du  refoulement  utérin  vers  le  haut  qui  n’entraine  plus  le  
cordon  :  le  placenta  est  dans  le  vagin  
 

Non  décollé  
 
 

 

 

 
 
 

Décollé  
 
 
3-­‐ délivrance  spontanée  et  délivrance  naturelle  
o propulser  la  masse  placentaire  en  se  servant  de  l’utérus  comme  un  piston  
o recueillir  le  placenta  
o et  attendre  que  les  membranes  s’extériorisent  
o tendre  et  attendre  SANS  tirer  

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o ou  déplisser  le  segment  inférieur  en  remontant  le  corps  utérin  
 

 
 
4-­‐ examen  attentif  de  la  délivrance  

 

 

 

 
 

o méthode  :  
o s’assurer  que  le  placenta  et  les  membranes  ont  été  expulsées  en  totalité  
o débarrasser  le  placenta  de  ces  caillots  
o examen  des  faces  maternelles  et  fœtales  ainsi  que  du  sac  membraneux  

 
 
o rechercher  :  
o un  cotylédon  manquant,  un  cotylédon  aberrant  
o hématome  rétro  placentaire  :  caillots  noirs,  cupule  
o infarctus  
 

 

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Question  n°3  :  qu’appelle-­‐t-­‐on  délivrance  dirigée  et  quel  est  son  intérêt  ?  
Modalités  de  la  surveillance  immédiate  
 
délivrance  dirigée  :  
 
o but  :  diminuer  les  pertes  sanguines  en  renforçant  les  contractions  :  injection  IV  de  
syntocinon  à  la  sortie  des  épaules  
 
o  surveillance  :  2  heures  en  salle  d’accouchement  
o absence  d’hémorragie  vulvaire  (perte<500ml)  
o globe  utérin  de  sécurité  
o pouls,  TA,  coloration  
 
 
 
Question  n°4  :  1h  après  l’accouchement,  la  patiente  n’est  toujours  pas  délivrée  et  
les  saignements  s’intensifient.    La  tension  est  de  70/40mmHg.  Quel  est  le  
diagnostic  à  évoquer  en  premier  et  quelles  sont  les  données  de  l’examen  clinique  ?  
 
Dg  à  évoquer  :  Hémorragie  primaire  de  la  délivrance  
 
-­‐ examen  clinique  :  
o reconnaître  l’hémorragie  extériorisé  ou  non  
o signes  généraux  (pouls  accéléré,  TA,  paleur..)  
o utérus  gros  et  mou  
 
 
 
Question  n°5  :  Aurait  on  pu  éviter  cette  complication  et  quels  en  sont  les  risques  ?  
 
Evitable  :  
o en  faisant  une  délivrance  artificielle  au  bout  de  30  min  en  cas  de  non  décollement.  
 
o l’évolution  est  parfois  dramatique  
o surtout  chez  les  femmes  ayant  déjà  saigné  
o trouble  de  la  crase  sanguine  :  CIVD  
o MORTALITE  MATERNELLE  POSSIBLE  
o Complications  tardives  :  infection,  thromboses  
 
IL  NE  FAUT  PAS  ATTENDRE  L’HEMMORAGIE  DE  LA  DELIVRANCE  
On  doit  reconnaitre  à  temps  une  rétention  placentaire  partielle  ou  une  rétention  
membranaire  
 
si  elle  est  passée  inaperçue,  elle  peut  se  révéler  par  :  
o des  hémorragies  secondaires  
o une  endométrite  
o des  métrorragies  par  polype  placentaire  
Question  n°5  :  CAT  devant  une  hémorragie  de  la  délivrance  
 

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o apprecier  l’importance  de  l’hémorragie  :  
o garniture,  sac  de  recueil  
o souvent  sous-­‐estimée  :  sang  intra-­‐utérin  
 
o traitement  
o hémostase  :  vacuité  utérine  à  DELIVRANCE  ARTIFICIELLE  PUIS  
REVISION  UTERINE  
o syntocinon  IV  puis  si  inssufisant,  prostaglandines  IV  
o réanimation  :  équilibre  hémo-­‐dynamique,  compenser  les  pertes  sanguines  
 
 
-­‐ délivrance  artificielle  :    
 
 

 

 
 
-­‐

 
 

Révision  utérine  :  
 
o en  cas  d’hémorragie  primaire  de  la  délivrance  :  en  complément  de  la  
délivrance  artificielle  
 
o en  cas  d’hémorragie  secondaire  de  la  délivrance  

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Question  n°6  :  quelles  sont  les  étiologies  des  rétentions  placentaires  ?  
 
o adhérences  placentaires  anormales  
 
o utérus  cicatriciels,  lésions  traumatiques  (curetage)  
 
o anomalies  des  contractions  utérines  
o inertie  ou  atonie  
o hypertonie  utérine  avec  enchatonnement  
 
o anomalies  placentaires  :    
o conformation  :  excès  de  volume,  masses  aberrantes  
o insertion  (corne  utérine,  segment  inférieur)  
 
 
 
question  n°7  :  la  patiente  continue  à  saigner  après  la  délivrance  artificielle,  
quelles  sont  les  hypothèses  diagnostiques  et  comment  les  mettre  en  évidence  
 
-­‐ diagnostic  différentiel  :  
o déchirure  du  segment  inferieur  
o déchirure  du  col  utérin  ou  du  dôme  vaginale  
o déchirures  vulvaires  
o thrombus  vulvo-­‐vaginaux  fissurés  
 
-­‐ examen  sous  valve    
 
 
 
 
 

 

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question  n°8  :  l’examen  sous  valve  ne  montre  pas  de  lésion  traumatique,  les  
saignements  s’aggravent  malgré  une  perfusion  de  prostaglandines  avec  du  sang  
incoagulable.  Quelles  sont  les  solutions  thérapeutiques  ?  
 
-­‐ réanimation  :  
-­‐ en  fonction  des  possibilités  du  site  d’accouchement  :    
o embolisation  des  artères  utérines  
o ligatures  vasculaires  (a.  utérines,  ovariennes,  hypogastriques)  
o hystérectomie  d’hémostase  :  cette  dernière  solution  est  le  dernier  
recours  !  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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FICHE  FLASH  
L’accouchement  
 

 
 

-­‐

Règle  de  NAEGELE  :  date  des  dernières  règles  +7j  +9mois  =  terme  

-­‐

Questions  à  poser  à  une  femme  enceinte  à  terme  :  
o Sentez  vous  le  bébé  bouger  ?  
o Perte  de  sang  ?  
o Perte  de  liquide  ?  
o Allure  des  contractions  :  début,  régulières  ou  non,  douloureuses  ou  non,  
rapprochées  ou  non  
 
Faux  début  de  travail  :  CU  douloureuse  et  rapprochées  mais  IRREGULIERES,  
d’intensité  irrégulière  et  ne  modifient  pas  le  col  utérin,  à  différencier  du  
Vrai  début  de  travail  :  CU  de  +en  +  rapprochées,  de  +en+  intenses  et  REGULIERES  

-­‐
 

-­‐
-­‐

Ex.  obstétrical  du  femme  enceinte  à  terme  :  
o BDC  fœtaux    
o Hauteur  utérine  =33cm  
o TV  :  
§ Raccourci,  centré,  dilaté  
§ Confirmation  de  la  présentation  céphalique  
§ Niveau  de  présentation  :  mobile,  amorcée,  fixée,  engagée  
§ Segment  inférieur  formé  

 
o Avant  que  la  tête  ne  soit  engagée  ds  le  détroit  supérieur  on  n’est  jamais  sur  
que  l’accouchement  pourra  se  faire  par  voies  naturelles,    pour  savoir  si  la  
tête  est  engagée  on  recherche  le  signe  de  FARABEUF  :  
§ Non  engagé  :  le  doigt  va  jusqu’au  sacrum  
§ Engagé  :  le  sacrum  ne  peut  pas  être  atteint  
 

o Mobile  fœtale  :  2  renseignements  importants  :  
au  doigt  on  peut  déterminer  la  position  de  la  tête  :  
§ Fontanelle  post  :  triangle  
§ Fontanelle  ant  :  losange  
Pour  que  la  tête  puisse  se  dégager  il  faut  qu’elle  soit  oblique  :  nécessité  
d’une  rotation.  Les  2  positions  les  +  fréquentes  sont  OIGA  et  OPD  
 
On  recherche  aussi  une  bonne  flexion  de  la  tête  :  diamètre  plus  petit  
centré  sur  la  fontanelle  postérieure  

 
-­‐
 

CAT  lorsque  le  travail  est  en  cours  :  
o Vérifier  le  bon  état  fœtal  par  enregistrement  du  RCF  
§ Rythme  de  base  N  =120  à150  BPM  
Bradycardie  si  <  110BPM,  Tachycardie  si  >150  BPM  

 

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§ Oscillations  N  =5  à  25BPM,  plat  =  0BPM,  peu  oscillant  <5BPM,  
saltatoire>25BPM  
§ Modifications  du  RCF  en  rapport  avec  les  CU  
Ø Accélérations  
Ø Ralentissements  (précoces,  tardifs,  variables)  
 
o Rompre  la  poche  des  eaux  artificiellement,  si  en  retard  (à  partir  de  3-­‐4cm  
de  dilatation),  
§ pour  permettre  à  la  présentation  de  mieux  solliciter  le  col,  et  
faciliter  l’entrée  ds  la  phase  active  du  travail  
§ Mais  attention  aux  risques  d’infection  ovulaire  et  de  procidence  du  
cordon-­‐>souffrance  fœtale  =  sortir  le  bébé  en  URGENCE  
 
o Ocytocine  pour  provoquer  et  régulariser  les  CU,  en  IV  à  la  pompe  
§ Doses  adaptées  en  fonction  de  l’activité  utérine  obtenue  
§ Risque  :  hypertonie  utérine  -­‐>  hypoxie  fœtale  
§ Indications  :  Dystocie  dynamique  :  Hypocinésie  
§ Contre-­‐indications  :  
Ø Disproportion  foeto-­‐pelvienne  
Ø Obstacle  praevia  
Ø Présentation  dystocique  
Ø Ac  prudendce  :utérus  cicatriciel,  grande  multipare,  
gémellaire  
§ Autres  médicaments  agissant  sur  les  CU  
Ø Prostaglandines  (PROPESS)  :  pour  maturer  le  col  et  
declancher  le  travail  
Ø Β-­‐mimétiques(SALBUTAMOL)  :  en  cas  d’hypertonie  et/ou  
hypercinésie  utérine  (effet  inverse)  
 
o Eventuellement  péridurale  :  
§ Technique  :    

 

Ø
Ø
Ø
Ø

voie  lombaire  L2-­‐L3,  L3-­‐L4,  L4-­‐L5  
aiguille  de  TUOHY  et  KT  ds  espace  péridural  
1ère  injection  puis  ttes  les  2H  de  BUPIVACAÏNE  
Perfusion  à  la  SE  de  BUPIVACAïNE  et  d’un  morphinique  

§ Indications  :  
Ø Analgésie  
Ø Favoriser  le  déclenchement  du  travail  
Ø Pré-­‐éclampsie  
Ø Dystocie  cervicale  
 
§ Contre-­‐indications  :  
Ø Souffrance  fœtale  aigue  
Ø Troubles  de  l’hémostase  
Ø Infection  cutanée  de  la  zone  d’injection  
 
 

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§ Risques  :  
Ø Paralysies  (rares)  
Ø Ruptures  de  KT  (peu  ft)  
Ø Dorsalgies  
Ø Céphalées  (complication  la  plus  fte)  
 
-­‐ Score  d’APGAR  :  
o Evalue  le  bon  état  fœtal  :  item  pris  en  compte  :  
§ Rythme  cardiaque  
§ Reflexivite  
§ Respiration  
§ Tonus  musculaire  
§ Coloration  
o Note  maxi  =10  
o Bon  état  fœtal  >ou=  7  
o à  1  et  5min  
 
 
 
 

 

 

Fiche  flash  
 la  délivrance  
 
 
Mécanismes  physiologique  de  la  délivrance  :  3  étapes  
 
1-­‐ phase  de  décollement  placentaire  :  
o temps  préparatoire  =  rétraction  utérine  
o décollement  proprement  dit  sous  l’effet  de  la  contraction  utérine  
 
2-­‐ phase  d’expulsion  
 
3-­‐ hémostase  
o par  rétraction  utérine  qui  obstrue  les  vaisseaux  
o par  coagulation  
 
 
au  moment  de  la  délivrance  :  RESPECTER  LE  MECANISME  PHYSIOLOGIQUE  DE    
L’ACCOUCHEMENT  
Surveiller  avant,  pendant  et  après  :    
o Vulve  (sang)  
o Utérus  (rétraction)  
o Pouls,  TA,  choc  
 
Les  différentes  phases  de  la  délivrance    
 
1-­‐ phase  de  rémission  clinique  :  15  minutes  
 

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-­‐ l’utérus  est  rétracté,  dur  et  régulier  et  atteint  l’ombilic  
-­‐ ne  pas  intervenir  avant  le  décollement  complet  :  ni  en  tirant  sur  le  cordon  
ni  en  faisant  de  l’expression  utérine  
-­‐ RISQUE  D’HEMORRAGIE  ET  DE  RETENTION  PLACENTAIRE+++  
 
2-­‐ le  décollement  
o réapparition  des  contractions,  ascensions  de  l’utérus  au  dessus  de  l’ombilic,  petit  
écoulement  sanguin  
o diagnostic  :  manœuvre  du  refoulement  utérin  vers  le  haut  qui  n’entraine  plus  le  
cordon  :  le  placenta  est  dans  le  vagin  
 
3-­‐ délivrance  spontanée  et  délivrance  naturelle  
o propulser  la  masse  placentaire  en  se  servant  de  l’utérus  comme  un  piston  
o recueillir  le  placenta  
o et  attendre  que  les  membranes  s’extériorisent  
o tendre  et  attendre  SANS  tirer  
o ou  déplisser  le  segment  inférieur  en  remontant  le  corps  utérin  
 
4-­‐ examen  attentif  de  la  délivrance  
o méthode  :  
o s’assurer  que  le  placenta  et  les  membranes  ont  été  expulsées  en  totalité  
o débarasser  le  placenta  de  ces  caillots  
o examen  des  faces  maternelles  et  fœtales  ainsi  que  du  sac  membraneux  
o rechercher  :  
o un  cotylédon  manquant,  un  cotylédon  aberrant  
o hématome  rétro  placentaire  :  caillots  noirs,  cupule  
o infarctus  
 
délivrance  dirigée  :  
o but  :  diminuer  les  pertes  sanguines  en  renforçant  les  contractions    
o  surveillance  :  2  heures  en  salle  d’accouchement  
o absence  d’hémorragie  vulvaire  (perte<500ml)  
o globe  utérin  de  sécurité  
o pouls,  TA,  coloration  
 
Hémorragie  primaire  de  la  délivrance  
-­‐ examen  clinique  :  
o reconnaître  l’hémorragie  extériorisé  ou  non  
o signes  généraux  (pouls  accéléré,  TA,  paleur..)  
o utérus  gros  et  mou  
 
IL  NE  FAUT  PAS  ATTENDRE  L’HEMORRAGIE  DE  LA  DELIVRANCE  
 
si  elle  est  passée  inaperçue,  elle  peut  se  révéler  par  :  
o des  hémorragies  secondaires  
o une  endométrite  
o des  métrorragies  par  polype  placentaire  
 
 

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CAT  devant  une  hémorragie  de  la  délivrance  
 
o apprécier  l’importance  de  l’hémorragie  :  
o traitement  
o hémostase  :  vacuité  utérine  à  DELIVRANCE  ARTIFICIELLE  PUIS  
REVISION  UTERINE  
o syntocinon  IV  puis  si  insuffisant,  prostaglandines  IV  
o réanimation  :  équilibre  hémo-­‐dynamique,  compenser  les  pertes  sanguines  
 
Révision  utérine  :  
o en  cas  d’hémorragie  primaire  de  la  délivrance  :  en  complément  de  la  
délivrance  artificielle  
o en  cas  d’hémorragie  secondaire  de  la  délivrance  
 
 
les  étiologies  des  rétentions  placentaires    
 
o adhérences  placentaires  anormales  
o utérus  cicatriciels,  lésions  traumatiques  (curetage)  
o anomalies  des  contractions  utérines  
o inertie  ou  atonie  
o hypertonie  utérine  avec  enchatonnement  
o anomalies  placentaires  :    
o conformation  :  excès  de  volume,  masses  aberrantes  
o insertion  (corne  utérine,  segment  inférieur)  
 
 
saignement  après  délivrance  artificielle  
-­‐ diagnostic  differentiel  :  
o déchirure  du  segment  inferieur  
o déchirure  du  col  utérin  ou  du  dôme  vaginale  
o déchirures  vulvaires  
o thrombus  vulvo-­‐vaginaux  fissurés  
-­‐ examen  sous  valve    
 
 
 
 
 
 

 

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