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engagement illimited 2012 .pdf


Nom original: engagement illimited 2012.pdf
Auteur: cmpn

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BULLETIN D'ENGAGEMENT
EPREUVE "ILLIMITED"
23 & 24 JUIN 2012
LOHEAC (35)
N° DEMANDE

PILOTE
NOM:
Date de naissance:
Adresse:
code postal
tel:
E-Mail:

Prénom:
lieu de naissance
ville:

LICENCE 2012
Club:
type de licence:(NCB):
CASM ou permis de conduire N°:

ligue:
N°:

MOTO
Marque:

Type:

Cylindrée:

Je soussigné,
Reconnais avoir pris connaissance du règlement, déclare en accepter les termes et m'engage à le
respecter. Prends l'engagement de respecter les décisions qui seront prises par le responsable du
circuit ou les commissaires de pistes présents
Fait le:

à

Signature: (précédée de la mention "lu et approuvé" et légalisée des parents ou
tuteurs pour les mineurs).

Seuls les engagements accompagnés d'un chèque à l'ordre de CMPN seront pris en considération

Montant de l'engagement:

80 €uros

Nous vous confirmerons votre engagement si vous joignez une enveloppe timbrée ou une adresse mail valide.
Adresse:

CMPN Grand-Ouest
BP 30564
35205 RENNES CEDEX 2

Renseignements:

Serge RINGENBACH 06 99 64 44 32
Philippe PLÖGER 06 51 67 91 08
cmpn-go@orange.fr


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