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Nom original: espace forfaitaire.pdf
Auteur: geneviève coutand

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15ème exposition Régionale d’Elevage – La Rochelle samedi 23 juin 2012

Demande d’engagement forfaitaire
Du soin apporté à cette feuille (en caractères d’imprimerie) dépend l’exactitude des informations diffusées dans le catalogue.

PROPRIÉTAIRE
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone

.....................................................................................................................................................................................................................................................................

Prénom :

............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................

Ville :

............................................................................................................................................................................................................

Pays :

...........................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

N° de Siret

..................................................................................................................................................................................................

Attestation
Je déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessus. J’accepte
d’une façon absolue et sans réserve tous les articles du règlement de
cette exposition que j’ai reçu et dont j’ai pris connaissance. En
conséquence, j’exonère spécialement et entièrement l’AFCC de toute
responsabilité du fait d’accident (blessures, morsures, vols, fugues,
maladies et dommages divers) survenu à mon chien ou causé par lui ou à
moi-même. Je certifie sur l’honneur que mon chien ou mon chenil ne
sont pas, à ma connaissance, au jour où est signé cet engagement,
atteints de maladies contagieuses et m’engage à ne pas le présenter si
de telles maladies venaient à se déclarer d’ici au jour de cette exposition.
En cas de fausse déclaration, j’accepte d’ores et déjà de me voir
appliquer les sanctions prévues au règlement, notamment la
disqualification de mon chien et mon exclusion de toute manifestation
patronnée par la SCC. Je m’engage à ne pas quitter l’exposition avant
17h30.
A………………………
le……………………………………………
Signature……………………………………………………………………

N° Adhérent :

..................................................................................................................................................................................................

Participation aux frais d’organisation
Somme
NB : compris dans chaque forfait un engagement lot au Montant
choix parmi : les paires, les couples, les classes élevage
ou lot d’élevage

Adressées

Forfait 1 : toute classe individuelle 4 à 6 chiens

80€

Forfait 2 : toute classe individuelle 6 à 8 chiens

100€

Forfait 3 : toute classe individuelle + 8 chiens

140€

Paire 

couple

élevage 

lot d’élevage 

Total :

CHIENS
Nom du chien : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Réservé AFCC

Tatouage ou Id : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° des origines : ------------------------------------------------- Né(e) : le : ----------------------------------- mâle 

femelle 

Nom du père : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la mère : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du producteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe d’engagement : Intermédiaire  Ouverte  Travail  Jeune  Champion  Vétéran  Puppy  Baby 
Confirmation  Test de sociabilité 
Nom du chien : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Réservé AFCC

Tatouage ou Id : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° des origines : ------------------------------------------------- Né(e) : le : ----------------------------------- mâle 

femelle 

Nom du père : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la mère : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du producteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe d’engagement : Intermédiaire  Ouverte  Travail  Jeune  Champion  Vétéran  Puppy  Baby 
Confirmation  Test de sociabilité 

Clôture irrévocable des engagements lundi 04 juin 2012

Nom du chien : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réservé AFCC

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tatouage ou Id : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° des origines : ------------------------------------------------- Né(e) : le : ----------------------------------- mâle 

femelle 

Nom du père : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la mère : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du producteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe d’engagement : Intermédiaire  Ouverte  Travail  Jeune  Champion  Vétéran  Puppy  Baby 
Confirmation  Test de sociabilité 

Nom du chien : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Réservé AFCC

Tatouage ou Id : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° des origines : ------------------------------------------------- Né(e) : le : ----------------------------------- mâle 

femelle 

Nom du père : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la mère : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du producteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe d’engagement : Intermédiaire  Ouverte  Travail  Jeune  Champion  Vétéran  Puppy  Baby 
Confirmation  Test de sociabilité 

Nom du chien : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Réservé AFCC

Tatouage ou Id : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° des origines : ------------------------------------------------- Né(e) : le : ----------------------------------- mâle 

femelle 

Nom du père : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la mère : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du producteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe d’engagement : Intermédiaire  Ouverte  Travail  Jeune  Champion  Vétéran  Puppy  Baby 
Confirmation  Test de sociabilité 

Nom du chien : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Réservé AFCC

Tatouage ou Id : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° des origines : ------------------------------------------------- Né(e) : le : ----------------------------------- mâle 

femelle 

Nom du père : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de la mère : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du producteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe d’engagement : Intermédiaire  Ouverte  Travail  Jeune  Champion  Vétéran  Puppy  Baby 
Confirmation  Test de sociabilité 


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