feuille d'inscription n°2 de la rando de juin .pdf


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NOUVELLE FEUILLE D’INSCRIPTION

Pour tout renseignement :

Mr GERODOU Yann
Allée de DESMOURET
24200 SARLAT
Tél : 06.78.61.16.20
05.47.96.90.88

RANDO QUAD
Le 10 Juin 2012

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La QUADRIGORD NOIR est une randonnée en Quad homologué, carte grise et assurance obligatoires, sur un tracé ouvert à la
circulation, sans notion de vitesse, ni de classement. Cette balade s’adresse aussi bien aux Quadeurs amateurs qu’aux Quadeurs
plus chevronnés.
Le soussigné prend l'engagement de respecter le code de la route, il reste responsable des accidents qui pourront lui survenir
personnellement en dehors des risques garantis par leur assurance, et doit s'il le juge opportun contracter par lui-même à ce
sujet les assurances supplémentaires.
Rendez –vous à partir de 08h30 à Simeyrols chez Mr BOUYSSONIE Franck pour le contrôle administratif avec le petit déjeuner (café
et croissant).
A 09h35 briefing de la rando et à 10h00 départ par 5 quads toute les 4 minutes environ.
Le parcours fléché est d’environ 80 km, il se compose en deux parties ; qui sera coupé par le repas de midi à l’Auberge du Chafourd
avec un ravitaillement de carburant organisé par nos soins est prévu (marquer vos nom sur les bidon d’essence).
1ière partie avec une spéciale (peut se faire qu’une fois) et une Banderolet avant le repas, ensuite 2éme partie avec une spéciale
que vous pouvez refaire. A la fin du parcours il y aura une buvette pour se désaltérer organiser par l’amicale de Simeyrols
(boissons payantes) et nous ferons gagner quelques lots pour certains cela sera la surprise.

PD

F

Montant de la participation :
 Pour les pilotes : 35 € (forfait Rando, petit déjeuner et le repas de midi) et Pour les membres de l’Association 25€(pour
être membres du STARQUAD NOIR la cotisation à l’année est de 15€)
 Pour les accompagnateurs : 22 € (petit déjeuner et repas du midi)
 Pour les enfants de 12 ans et moins : 12 € (petit déjeuner et repas du midi)
Accompagnateurs :

Enfant de 12 ou moins :

rt

Pilote :

Ex

pe

CONDUCTEUR / NOM PRENOM : __________________________________________________________________________________
ADRESSE : ____________________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________________________
VILLE : _________________________________________________
N° DE TELEPHONE : ______________________________
E.MAIL : ________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ___________________________
AGE : ___________________________
N° DU PERMIS : _____________________________________________________________________________
CIE D’ASSURANCE : ____________________________
NUMERO DE POLICE : ________________________________________
NUMERO D’IMMATRICULATION : _______________________________________________________________
2 ROUES MOTRICES

4 ROUES MOTRICES

MACHINE : (MARQUE, MODELE ET CYLINDREE) : ________________________________________________
Niveau du pilote :
Débutant
serez séparez lors du départ)

Confirmé

Expert (si vous êtes en groupe mettez le même niveau sinon vous

RANDONNEE OUVERTE A TOUS QUADS ET SSV de largeur de 1m50 maximum
Ce bulletin doit être retourné dûment complété accompagné du CHEQUES à l’ordre « Le Starquad Noir »
À Mr Bouyssonie Franck bois Bouche 24370 SIMEYROLS
Les inscriptions qui ne seront pas remplis et accompagnée du chèque ne seront pas prises en compte.
80 places maximum
Fait à _______________________ le ___________
Signature du participant
Précédée de la mention « Lu et approuvé »


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