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ENGAGEMENT SUPERMOTARD CLASTRES 2012 .pdf


Nom original: ENGAGEMENT SUPERMOTARD CLASTRES 2012.pdf
Auteur: olivier GRIFFOIN

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BULLETIN D'ENGAGEMENT

N° de Course

SUPERMOTARD
FRANCE BELGIQUE
CLASTRES 26 ET 27 MAI 2012

Bulletin à retourner avec le règlement par chèque à l’ordre de Saint-Quentin Moto Passion (pour les pilotes étrangers,
par virement bancaire IBAN : FR76 1020 6006 7199 2771 9694 352 ou en liquide) et une enveloppe timbrée à vos
noms et adresse pour l’envoi de la confirmation et du numéro avant le 01 mai 2012 chez :

M. GOIRE Laurent
8 rue Saint Saulve
02690 ESSIGNY LE GRAND

DROITS D’ENGAGEMENT : 65 € (avec transpondeur)

HORS DELAI : 70 €

+ prévoir chèque de caution de 150 € pour le transpondeur le jour de l'épreuve
-

Pour les pilotes n'ayant pas de licence française, ZUE ou Inter , il faudra prendre une licence à la journée , ajouter
59€ à l'inscription (se munir d'un certificat médical de moins de 3 mois et de son permis de conduire ou CASM)

-

pour tout renseignement : 03 23 63 26 12
mail : laurentgoire@orange.fr

PILOTE
NOM : __________________________ Prénom : ______________ Nationalité :________________
Adresse : N°___ RUE: ___________________________________ Code Postal :______________
Ville ________________________________________ Pays ______________________________
Adresse mail: ____________________________________ Tel : ____________________________
Club : __________________________ Type licence :___________

N°Licence _______________

MOTO
Moto_______________ Marque ____________ CC____________

2T

4T

Le pilote demande à s’engager dans l'épreuve ci-dessus. Reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier et
s'engage à le respecter, ainsi qu'à se conformer aux directives des Organisateurs et Officiels. Donne l'autorisation d'utilisation
d'images prises pendant les compétitions par l'organisateur (Clubs, Ligue) pour Internet ou tout autre support commercial.
Fait à ________________________ le ____________

Signature du PILOTE


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