Fiche sanitaire .pdf


Nom original: Fiche sanitaire.pdf
Titre: Fiche sanitaire
Auteur: Physical

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PDFCreator Version 1.3.2 / GPL Ghostscript 9.05, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 12/05/2012 à 14:49, depuis l'adresse IP 83.112.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1730 fois.
Taille du document: 43 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)










Aperçu du document


Fiche sanitaire :
Renseignements généraux :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Tel :
e-mail :
Date de naissance :

/

/
Renseignements médicaux :

Votre enfant souffre couramment de :
Asthme
Sinusite
Epilepsie
Bronchite
Convulsions
Migraine
Sommeil agité
Vomissements
Pertes d’équilibres
Malformations cardiaques
Autres : ……………………………………………….
A souffert d’un traumatisme crânien
A subi une opération chirurgicale dans le courant de
l’année. Si oui, laquelle ? …………………….
Allergies médicamenteuses :
Sous traitement actuellement ?
Si oui, lequel ?
(Dans ce cas prévoir l’ordonnance des médicaments à donner
au départ du car)
Nom et n° de téléphone du médecin traitant :

Renseignements pratiques :
Régime alimentaire :
Classique
Végétarien
Autres :
Allergies alimentaires :
Taille :
cm
Poids :
kg
Groupe sanguin :

Sans porc


Aperçu du document Fiche sanitaire.pdf - page 1/1

Documents similaires


fiche sanitaire
formation protocole medical
fiche patient tracabilite
fiche de renseignements
fiche de renseignements
liste des affaires a prevoir


Sur le même sujet..