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COURS P2 RADIO MH 2008 2009 .pdf



Nom original: COURS P2 -RADIO MH- 2008-2009.pdf
Titre: Microsoft PowerPoint - COURS P2 -RADIO MH- 2008-2009
Auteur: Michèle

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Aperçu du document


SEMIOLOGIE
RADIOLOGIQUE
PCEM 2
PCEM 2

Professeur Michèle HAMON
Radiologue
Pôle Ima erie CHU Caen
Pôle Imagerie, CHU Caen
2 Mars 2009

TECHNIQUE

Principe

Sémiologie

Précautions si
usage de contraste

Limites/CI
Précautions

Radio

Rayons X
Rayons X

OPACITE/CLARTE
Condensation/
Lacune

Produit de contraste
Produit
de contraste
Iodé

Irradiation
Grossesse

ECHOGENICITE

Bulles

Opérateur
dépendant

Produit de contraste
Iodé

Irradiation
Grossesse

Echographie

Ultrasons

angiographie
CI Ins Rénale, Allergie
Précautions : Biguanides

Anéchogène
Iso/Hypo/Hyper

Scanner

Rayons X

DENSITE
Unités Hounsfield
Iso/Hypo/Hyper

IRM

Pptés
p
Magnétiques
H+

INTENSITE
ou SIGNAL
Iso/Hypo/Hyper

Angioscanner, arthoscanner,
myéloscanner
CI Ins. Rénale ,Allergie
Précautions : Biguanides

Chélates de
Gadolinium
CI pdt la grossesse
CI Ins Rénale Sévère (certains
chélates

CI :
CE ferroͲmagnétiques
intraoculaires
PaceͲMaker

Précautions :
Claustrophobie

TECHNIQUE

Indications principales

Non Indications

Coût (Euros)

Radio
Standard

Rachis, Membres

Crâne,

trauma simple , Rhumatologie
Thorax (poumon, plèvre, infections,
trauma, tumeur, cardioͲvasculaire)
Abdomen (occlusion, calculs,
(occlusion calculs
pneumopéritoine)
Sein (mammographie)
Côtes Gril costal (trauma)
Côtes
Gril costal (trauma)

sauf OPN et
Blondeau pour
traumatismes de la
face

Variable
( i d / autres
(moindre
/
Techniques)

Echographie

Cerveau enfant (ETF)
Cou (ADP, thyroïde)
Plèvre (épanchements)
Plèvre
Cœœur et Vaisseaux
Sein Abdomen et Pelvis
Muscles tendons
Muscles, tendons

Parenchyme
pulmonaire
Structures osseuses

Scanner

Cerveau : AVC, trauma
Appareil Locomoteur polytrauma,

Selle turcique

40 Ͳ 80

Forfait tech. : 100
CS 30
Contraste : 50 Ͳ60
Contraste : 50
60

radiculalgie

AbdomenͲPelvis
IRM

Cerveau Ͳ Moelle Ͳ Hypophyse
R hi (tumeur, infection)
Rachis
(
i f i )
AbdomenͲPelvis
Appareil Locomoteur

Parenchyme
pulmonaire

Forfait tech: 200
CS : 69
CS : 69
Contraste : 70 Ͳ 100

RADIOLOGIE CONVENTIONELLE
RADIOLOGIE CONVENTIONELLE

L’’image radiologique
Obten e par l’’atténuation d’’un faisceau de rayons X à travers les tissus qui dépend de 2 facteurs :
Obtenue par l’’
ttén ation d’’ n faiscea de ra ons X à tra ers les tiss s q i dépend de 2 facte rs

1.Epaisseur du tissu

2. Numéro atomique

ƒ Plus l’’épaisseur est importante, moins les rayons traversent, plus l’’image est blanche
ƒ Plus les tissus ont des atomes de N° atomiques importants, moins les rayons traversent, plus l’’image est blanche
ƒ L’’épaisseur des tissu traversés et leur composition en AIR,GRAISSE, EAU et OS seront à l’’origine de zones
plus ou moins grises

Les fondamentaux
Clarté
ƒ L’’air n’’absorbe pas les rayons X
L t t
Les structures contenant de l’’
t
t d l’’AIR (poumons) apparaîtront en noir, sous forme d’’une CLARTE
IR (
)
ît t
i
f
d’’
CLARTE
Ex pathologique : Hyperclarté du pneumothorax

Opacité
ƒ Tout ce qui a la densité de l’’EAU ( comme les vaisseaux sanguins) apparaîtra en gris,
sous la forme d’’une OPACITE
Ex pathologique : Opacité de l’’épanchement pleural liquidien
Tout ce qui est osseux apparaît plus blanc
ƒ Entre les poumons (densité AIR) et le médiastin (densité EAU) , la différence de densité
permet de distinguer l’’interface sous forme de LIGNE ou de BORD
p
g

Ligne

Interface entre deux clartés aériques

Bord

I t f
Interface entre deux densités différentes
t d
d ité diffé t

Signe de la silhouette
Signe de la silhouette
ƒ Une opacité de densité hydrique en contact avec le bord d’’un organe médiastinal,
efface ce bord

Signe de la silhouette
« Une opacité de densité hydrique en contact avec le bord
d’’un organe médiastinal, efface ce bord »

Opacité pulmonaire de densité hydrique effaçant le bord droit du coeur :
Pneumopathie du lobe moyen droit
p
y

LACUNES OSSEUSES

CONDENSATIONS OSSEUSES

EchographieͲdoppler
Principes : émission et réception UltraͲsons, effet doppler

• Avantages
g






Peu coûteux
Rapide
Au lit du malade
Non irrradiant
Et d
Etude morphologique
h l i
et hémodynamique

Inconvénients
Ͳ Opérateur dépendant
Ͳ Échogénicité variable
Ͳ US stoppés par air ou calcifications
Ͳ Vaisseaux accès difficiles : VCI,
veines pelviennes
veines pelviennes.

CI : pas de CI mais ne pas retarder une prise en charge thérapeutique urgente
Artériel
Troncs supraͲaortiques : exploration d’’un souffle carotidien, bilan d’’AVC…….
A t bd i l bil d’’anévrysme
Aorte abdominale : bilan d’’
é
Artères rénales , Artères Hépatiques: HTA rénoͲvasculaire, Suivi des greffes ……
Artères des Membres Inférieurs : bilan d’’artériopathe chronique des MI
Veineux
Membres inférieurs +++ : recherche de thrombose veineuse, bilan étiologique EP

SCANNER
¾ Terminologie
SCANOGRAPHIE / SCANNER /
TOMODENSITOMETRIE / TDM
COMPUTED ASSISTED TOMOGRAPHY / CT SCAN
¾ Historique
1972 HOUNSFIELD 1er Scanner Tête acquisition séquentielle
1992 KALENDER Acquisition hélicoïdale monodétecteur
Aujourd’’hui Acq. Hélicoïdale et Multidétecteurs et ……. Double tube
¾ Principe
Imagerie de coupes reconstruites à partir des mesures
de coefficient d’’A
de coefficient d
Atténuation des RX
tténuation des RX dans le volume exploré
dans le volume exploré

Principes du scanner

Acquisition de fines coupes tomographiques
Acquisition
de fines coupes tomographiques
Par la rotation d’’un Tube à RX couplé à des Détecteurs
Les Détecteurs mesurent « les densités » des tissus traversés par les RX
L’’ordinateur reconstitue une image calculée à partir de ces multiples
mesures sous la forme d’’une coupe proche de la coupe anatomique.
Les densités sont mesurées par rapport à celle de l’’
p
pp
eau (=0) sur une échelle
( )
qui va de Ͳ1000 à +1000 (Hounsfield)

SCANNER
SCANNER
Notions de bases indispensables

Unités HOUNSFIELD
Fenêtrages et Niveaux
Plans d’’analyse

SCANNER
Scanner mesure l
Scanner
mesure l’’aatténuation des Rx
tténuation des Rx au sein de chaque pixel,
au sein de chaque pixel
exprimé en Unités Hounsfield (UH)
Ce Nombre UH représente la densité relative des structures

Echelle Ͳ 1000 UH à + 1000 UH
Air
Graisse
Eau
Tissu mou
Sang
g
Calcium
Os

- 1000 UH
- 100 - 0 UH
0 - 20 UH
+ 40 UH
+ 40-80 UH
+ 100-400 UH
+ 1000 UH

Sémiologie : Isodensité / Hyperdensité / Hypodensité

Ͳ 80 UH

10 UH

70 UH

30 UH

Fenêtres d’’analyse
W = width : largeur
L = level : niveau

F ê
Fenêtre
Parenchyme
W:80 L:40

Fenêtre

Fenêtre

Osseuse

Intermédiaire

W:2500 L:480

W:350 L:90

PLANS D’’ANALYSE

Plan Axial

Plan Coronal

Plan Sagittal

IRM
Principe
Utilisation des pptés de résonance magnétique d’’H+
Utilisation des pptés de résonance magnétique d
H+ (pas d
(pas d’’irradiation)
irradiation)
Contre Indications
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Pace Maker, Défibrillateur implantable, certaines valves
Corps Etrangers FerroͲmagnétiques (oculaires ++)
Implants cochléaires
mri.safety.com

Précautions et Informations aux patients
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Pas de nécessité d’’être à jeun
Durée de l’’Examen (15 à 45 minutes) : coopération
é d l’’
( à
)
é
Patient allongé dans tunnel exigu : Claustrophobie?
Gadolinium : CI femme enceinte certains produits CI Ins Rénale sévère
Gadolinium : CI femme enceinte, certains produits CI Ins Rénale sévère

Principes
Imagerie basée sur la résonance du proton d’’Hydrogène H+

ƒ Etat de base
Etat de base
les protons s’’alignent dans la
direction du champ magnétique principal

ƒ Excitation : émission onde RF
l’’l apport d
apport d’’une
une onde électromagnétique
onde électromagnétique
(onde RF) modifie cet état en faisant
basculer l’’aimantation dans le plan
transversal

ƒ Relaxation : réception signal
lorsque cesse l’’émission, le retour à l’’état de
base s’’effectue avec émission d’’un
rayonnement électromagnétique
L’’analyse du signal émis lors du retour à l’’équilibre est à la base de l’’image

IRM

ETAT DE BASE

EMISSION excitation par onde RF
EMISSION , excitation par onde RF

RECEPTION , relaxation

IRM
LLa relaxation est fonction de l’’
l ti
t f ti d l’’environnement moléculaire des tissus
i
t
lé l i d ti
Les temps de relaxation T1 et T2 sont des caractéristiques
propres à chaque tissu biologique et sont à la base du contraste en IRM
Leur valeur est fonction de la puissance de l’’aimant (1.5T / 3T)
/
Relaxation longitudinale : caractérisée par le temps T1
Relaxation
longitudinale : caractérisée par le temps T1
(repousse de 63% de l’’aimantation longitudinale)

Relaxation transversale : caractérisée par le temps T2
(décroissance de 63% de l’’aimantation transversale)

Sémiologie : Isosignal ou isointensité
Hypersignal ou hyperintensité
ou hyperintensité
Hyposignal ou hypointensité

Liquides : temps de relaxation T1 et T2 longs
Graisse : temps de relaxation courts
Graisse : temps de relaxation courts

Séquence pondérée en T1 :
Séquence
pondérée en T1
contraste est basé sur des différences en tps de relaxation T1 des tissus
Séquence pondérée en T2 :
contraste est basé sur des différences en tps de relaxation T2 des tissus

IMAGERIE thoracique

PRINCIPALES INDICATIONS POUR L’’EXPLORATION DU

THORAX
THORAX
Radios ++: examen de première intention
Radios ++
: examen de première intention
Echographie : intérêt : analyse de la plèvre (épanchements) , guide pour ponction
Scanner ++: Ͳ analyse du parenchyme pulmonaire, de la plèvre, paroi, médiastin
artères pulmonaires (EP)
Ͳ angioscanner artères pulmonaires (EP)
Ͳ angioscanner aorte (dissection aortique)
Ͳ angioscanner des artères coronaires (éliminer une maladie coronaire)

IRM : très peu d’’indications / scanner (paroi, médiastin,canal rachidien)
Angiographie : indications rares , le plus souvent à but thérapeutique

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

RADIOGRAPHIE DE THORAX –– Grille de Lecture

Identité du patient ++

Facteurs techniques :
Cliché PostéroͲAntérieur / AntéroͲpostérieur,
Debout/Couché,
Profil D/G
Critères de Qualité :
Exposition (Penétration)
I i i
Inspiration
Angulation
Symétrie

Technique et critères de qualité

Cliché debout en position postéroͲantérieure (thorax contre la plaque)

Le plus souvent on réalise un profil « gauche » (coté gauche du patient
contre la plaque radiographique), de manière à ce que l’’ombre cardiaque
soit la plus proche de la plaque et donc moins agrandie.
De cette manière,
manière les côtes Gauches,
Ga ches sont également les moins agrandies
: ceci permet d’’identifier les coupoles.

*
Arcs postérieurs Droits
Profil Gauche
(structures droites plus agrandies)

*

Cul de sac pleural droit
C
ld
l
l d it
Coupole Droite

Distinction cliché antéroͲpostérieur AP/ postéro
Distinction cliché antéroͲ
postérieur AP/ postéroͲͲantérieur PA
effets d’’agrandissement..
effets d
agrandissement
ƒ Dans un cliché PA,
le cœœur est proche du film
et donc moins agrandi

ƒ Dans un cliché AP,
le cœœur est plus éloigné du film
et donc plus agrandi

Le cliché thoracique est habituellement réalisé debout en PA
Les clichés réalisés avec un appareil portable sont presque toujours AP

RADIOGRAPHIE DE THORAX –– Grille de Lecture
1

Technique et critères de qualité

2
2

C
Cœœur

3

Médiastin

4
4

Trachée

5

Hiles

6
6

Poumons

7

Vaisseaux pulmonaires

8

Plèvres

9

Os

10

Parties molles

o Inspiration

n Exposition
« voir le rachis à travers le cœœur »

« au moins 6 arcs costaux antérieurs »

Critères de qualité
d’’un
d
un cliché
cliché

q Symétrie
« épineuses entre les clavicules
é i
t l
l i l »

p Angulation
« clavicules devant 3 ème côte»

n Exposition
« voir le rachis à travers le cœœur »

Cliché PA, bien exposé

o Inspiration
« au moins 6 arcs costaux
au moins 6 arcs costaux antérieurs
antérieurs »

1
2
3
4
5
6

p Angulation
« clavicules devant 3 ème côte»

q Symétrie
« épineuses entre les clavicules »

Cœœur et Médiastin

Arc supérieur droit : VCS
Arc inférieur droit : O Dte

Arc supérieur gauche : Bouton aortique
Arc moyen gauche : Artère pulmonaire G
Arc inférieur gauche : Auricule G et VG
g

Index CardioͲThoracique

Cœœur et Médiastin

Diamètre transverse maximal du cœœur (a)
Diamètre interne maximal du thorax (b)
Diamètre interne maximal du thorax (b)
Normal : < 50 % sur une radio de face, en PA, en inspiration complète
Si > 50 % Cardiomégalie

SCANNER THORACIQUE

Scanner thoracique
Avec injection de produit de
C
Contraste iodé
i dé

Savoir identifier
Savoir identifier :
AORTE
Aorte ascendante
Crosse Aortique
Aorte thoracique descendante
ARTERES PULMONAIRES
Tronc de l’’AP
Artère pulmonaire droite
Artère pulmonaire gauche
Cavités cardiaques
Oreillette Droite
Ventricule droit
V
Ventricule Gauche
i l G h
Trachée
Bronche souches D et G
Bronche souches D et G
ŒŒsophage
Veine cave sup
Azygos

Scanner thoracique
Fenêtres parenchymateuses

Savoir identifier :
Trachée
Bronches souches D et G

SCANNER avec INJECTION à un temps vasculaire

ANGIOSCANNER
En fonction du délai d
En
fonction du délai d’’acquisition / injection du
acquisition / injection du
contraste : opacification variable des
Secteurs vasculaires

ANGIOSCANNER PULMONAIRE
Lacune hypodense
dans artères pulmonaires
correpondant au thrombus d’’une
Embolie pulmonaire

ANGIOSCANNER AORTIQUE
Liseré hypodense intravasculaire aortique
correspondant au flap
d t fl intimal
i ti l
d’’une dissection aortique)

ANGIOSCANNER CORONAIRE
Visibilité du réseau coronaire
Sous différents modes de
Reconstruction d’’images :
d’’
MIP
R d d V l
Rendu de Volume
Reformatage curvilinéaire
Représentation en globe

IMAGERIE DU
SYSTÈME ARTERIEL

Système artériel
Troncs supra aortiques
Troncs supraͲaortiques

ECHOͲDOPPLER

ANGIOSCANNER

ANGIOIRM

ANGIOGRAPHIE

Étude morphologique ET fonctionnelle
EXAMEN DE PREMIERE INTENTION (non irradiant,coût)

ECHOͲDOPPLER

Mode B(bidimensionnel)
Analyse morphologique du vaisseau et de sa paroi
Echogénicité des plaques d’’athérome:
h
hypoͲechogène
h è : plaque molle
l
ll
hyperͲéchogène avec cône d’’ombre : Ca++
Ulcération
Doppler couleur
Analyse morphologique du flux
Rouge : flux vers la sonde
Bleu : flux qui s’’éloigne de la sonde

Doppler pulsé
D
l

Analyse vélocimétrique du flux
Calcul des Vitesses
Calcul de l’’Index
Calcul de l
Index de résistance
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