Formulaire adhésion 2012 .pdf


Nom original: Formulaire adhésion_2012.pdfTitre: Adhérer à Cyber-CibleAuteur: Audrey

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Formulaire d'adhésion des membres de Cyber-Cible
Cotisation 2012

Notre mission
Aider des personnes à risque d’exclusion sociale à intégrer le marché du travail par leur
appropriation des technologies de l’informatique et de la bureautique.
Nom: ___________________________________________________________________________________
Organisme: ___________________________________________________________________________

Adresse: _______________________________________________________________________________

Ville:__________________________________________ Code postal: _________________________

Téléphone:___________________________________ Cellulaire: ___________________________
Courriel: ______________________________________________________________________________

Date de naissance (jour et mois): _________________________________________________

J’autorise Cyber-Cible à me faire parvenir des informations par courrier ou courriel sur la vie de l’entreprise.

Je désire devenir membre régulier afin d’aider à la réalisation de la mission de l’entreprise dans le respect de ses
valeurs.
Choisissez votre catégorie de membre:

Membre actif (travailleurs et candidats)  5 $ par an (ou 10 $ pour 2 ans)
Membre supporteur *  5 $ par an (ou 10 $ pour 2 ans)
Membre client  25 $ par an (ou 50 $ pour 2 ans)

Je désire de plus faire un don de ________ dollars.
Règlement de la cotisation par:
Chèque bancaire

Comptant (uniquement sur place)

Veuillez faire parvenir votre formulaire complété ainsi que votre chèque au nom de: Cyber-Cible

4046, rue Queen,
Rawdon (QC) J0K 1S0

Signature:__________________________________

Date: _________________________________

♦ MERCI ♦

Nous soutenir, c’est ~ s’investir pour la communauté ~
*

Un membre supporteur est toute personne ou organisation qui a à cœur la mission de Cyber-Cible et qui désire coopérer à la
réalisation des buts de l’entreprise.
4046, rue Queen, Rawdon (Québec), J0K 1S0
Téléphone : (450) 834-5434 – Télécopie : (450) 834-3013
Courriel : cyber-cible@hotmail.com


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