bulletin engagement AMCA .pdf


Nom original: bulletin_engagement_AMCA.pdfAuteur: Nathalie CONZE

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AUROUX ENDURO RETRO des 14 et 15 juillet 2012
organisé par l' A.M.C.A.

BULLETIN D'ENGAGEMENT
à retourner à : BARDOT Alain lot Lous Plos 48300 SAINT FLOUR DE MERCOIRE
CATEGORIE
C1 - Motos jusqu'à 1976 inclus

C4 - Motos de 1984 à 1985 inclus

C2 - Motos de 1977 à 1979 inclus

C5 - Motos 4T

C3A - Motos 125 cc de 1980 à 1982 inclus

50 c et 80 cc

C3 - Motos +125 cc de 1980 à 1982 inclus

ATTENTION : NE COCHER IMPERATIVEMENT QU'UNE SEULE CASE PAR COLONNE PILO
PILOTE
NOM :

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

Téléphone :

Portable :

Email :

@

Permis N°

Catégorie :

Date de naissance :
I
LICENCE 2012

/

/ LI

Club :
N° :
CENCE 20
MOTO
Marque :
Cylindrée :

Type :
cm3

Année :

2 Temps 4 Temps 

N° immatriculation:
Assurance : Compagnie :

N° police :

Date d'échéance :
ATTENTION : assurance obligatoire !
09OT
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement Particulier
de l'épreuve et s'engage à respecter les règles techniques, sportives et environnementales de cette épreuve.
Je certifie l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus, et je joins un chèque de 80 euros pour les deux jours ( repas
du samedi soir compris) à l'ordre de A.M.C.A .

Fait le
SIGNATURE
Seuls les engagements accompagnés du règlement et complet seront pris en considération. Pour les accompagnants le
repas du samedi soir est à 20 € (Seul les repas accompagnés du règlement seront pris en compte)
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation : 1 chèque
et 1 enveloppe par engagement


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