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Demande de Licence Fédérale
Création d'une nouvelle licence (nouveau joueur)
Renouvellement d'une Licence n°
Licence de : - Compétition
- Loisir

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Prénom :

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Tel :
Email :
Date de naissance :

Profession :

En cas d'accident appeler le :

Je certifie que j'ai donné mon certificat médical attestant que je n'ai a ce jour aucune
pathologie contraire avec la pratique du paintball

J'accepte de rejoindre L’association Eyes Of Dead et par la même occasion l'affiliation a la
FPS , je reconnais que toutes les informations sont correcte

Pour les mineurs de 16 a 18 ans, nom prénom et signature du représentant légal ainsi que
la qualité (Père , mère ,tuteur...)

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