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HTA DIAB .pdf



Nom original: HTA DIAB.pdf
Titre: HTA DIABETE
Auteur: JOULAK

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Tunis le 18 Février 2012
A.JOULAK

DIABETE
Définition
Glycémie à jeun  7 mmol/l
(1.26 g/l)
Ou
Glycémie après HGPO ou au hasard > 11.1 mmol/l (2 g/l)
Ou

Hb A1C ≥ 6.5%.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

DIABETE
Prévalence - Monde
Maintenant

2050

195 millions de
diabétiques.

330 À 500 millions

Pandémie mondiale.
50% non connus diabétiques peu symptomatiques

Eur Heart J. 2007;28:88-136.

Prévalence du diabète standardisée sur l’âge
Population 35-70 ans Tunisie 2005
Source: H. Ben Romdhane, INSP

Hommes (%)

Femmes (%)

Grand Tunis

12.1

12.1

Nord Est

8.8

9.4

Nord Ouest

4.5

6.1

Centre Est
Centre Ouest

12.2
7.4

12.8
4.5

Sud Est

8.6

11.4

Sud Ouest

9.0

11.0

Tunisie

8.9

9.2

Association HTA et autres Facteurs de risque
Population 35-70 ans Tunisie 2005
Source: H. Ben Romdhane, INSP

Hommes
(%)

Femmes
(%)

Total
(%)

Diabète

15,8

19,5

17.8

Hypercholestérolémie

17.3

25.9

21.9

Obésité

26.8

53.6

41.1

Tabac

40.1

1.6

19.4

HTA chez le diabétique - Mécanisme
- Diabète type 1 :

HTA secondaire à la néphropathie diabétique
HTA tardive
- Diabète type 2 :
Insulinorésistance périphérique

Hyperinsulinisme Hyperglycémie

Effet anti
natriurétique

Activation du système
sympathique avec réponse
vasculaire anormale
Activation du système
Rénine Angiotensine
Aldostérone

Angiotensinogène,
Angiotensine II
Récepteurs de AT1

Global cardiometabolic risk*

*Working definition

Gelfand EV, et al. JACC. 2006; 47(10):1919-1926; Vasudevan AR, et al. Clin Cornerstone. 2005;7(2-3):7-16.

Hazard ratios for individual vascular disease
events associated with diabetes
Vascular event

HR (95% CI)*

Coronary heart disease

2.00 (1.83–2.19)

Ischemic stroke

2.27 (1.95–2.65)

Hemorrhagic stroke

1.56 (1.19–2.05)

Unclassified stroke

1.84 (1.59–2.13)

Other vascular deaths

1.73 (1.51–1.98)

*Adjusted for age, smoking status, body-mass index, and systolic blood
pressure. "Hazard ratios did not change appreciably after further
adjustment for lipid, inflammatory, or renal markers," according to the
authors.

Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375:2215–2222.

HTA & Diabète : Morbi-mortalité
HTA = 75 % de la mortalité cardio-vasculaire
chez les patients diabétiques
1 % Hb A1c

10 -30% Risque CV

HTA = Risque accru de complications liées au diabète:
micro angiopathie, rétinopathie, néphropathie.
Elevation de la mortalité due au diabète de 82%

STRATIFICATION DU RISQUE
CARDIO-VASCULAIRE
* Facteurs de risque cardio-vasculaires
(HTA, Age, Tabac, Antécédents familiaux, Hypercholestérolémie,
pression pulsée chez les sujet âgés, intolérance au glucose ou anomalies
de la glycémie à jeun, obésité abdominale)

* Atteinte des organes cibles
( HVG, Intima média, microalbuminurie, élévation Créat)

* Diabète

* Atteinte cardiovasculaire ou insuffisance
rénale (AVC, Insuffisance rénale, Rétinopathie avancée, ATCD
IDM, AOMI)

2007 ESH – ESC guidelines for management of hypertension.

Stratification du risque CV: ESH/ ESC 2007
Pression
Artérielle
FDR,
Contexte clinique

PAS 120-129
PAD 80-84

PAS 130-139
PAD 85-89

PAS 140-159
PAD 90-99

PAS 160-179
PAD 100-109

PAS 180
PAD 110

PA normale

Normale
Haute

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Pas de FDR

Risque
de base

Risque
de base

Risque
bas

Risque
Modéré

Risque
Elevé

1-2 FDR

Risque
bas

Risque
bas

Risque
Modéré

Risque
Modéré

Risque
Très Elevé

Au moins 3 FDR ou
Atteinte des org. Cibles ou
Diabète ou Sd Métab

Risque
Modéré

Risque
Elevé

Risque
Elevé

Risque
Elevé

Risque
Très Elevé

CAD ou Néphropathie

Risque
Elevé

Risque Très
Elevé

Risque
Très Elevé

Risque
Très Elevé

Risque
Très Elevé

Nouveaux cas de diabète chez les hypertendus
traités (New onset diabetes)
SHEP/ MRC : HTA traitée > Diab que HTA non traitée.
Nouveaux cas de diabète sous Traitement:
Diurétiques/BB > Ica
> IEC/ARA II.
Meta-analyse 2007 : 22 essais 160 000 patients.
Moins de nouveaux diab avec respectivement

ARAII - IEC- IC - Placebo -BB -Diurétiques.
Méta-analyse sur 20 ans 2007:
Mortalité CV chez ces diabètiques est plus élevée
Effet diabétogène des BB/Diur ou
effet protecteur des IEC/ARAII ?
Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta analysis. LANCET 2007;369:201
Diabetes in treated hypertnesion is common 20 years follow up J Hypertens;

PREVENTION DU DIABETE
HOPE :

Heart Outcomes Prevention Evaluation

34% réduction progression vers diabète
Ramipril

PEACE:

Prevention of Events with Angiotensin
Converting Enzyme Inhibition

17% réduction progression vers diabète

Trandolapril
Méta analyse : HOPE, PEACE,EUROPA (perindopril)
14% réduction progression vers diabète

5269 patients intolérants au glucose et /ou
anomalies de la glycémie a jeun.
2x2 Ramipril 15 mg
vs placebo 3 ans
Rosiglitazone 8mg vs placebo
Résultat
NEGATIF
Pas de réduction de survenue de diabète sous
ramipril vs placebo


Régression de la glycémie chez certains patients...

The DREAM Trial. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006

9306 patients
40 Pays
Intolérants au glucose 1.4g/l<HGPO<2g/l
+ 1 FRC
ou att cardiovx
ETUDE 2x2
Valsartan vs placebo et nateglinide vs placebo
Suivi 5.0 ans.
24.3% Att cardio vx dont 21% sous IEC
Parmi les 75.7% restant 76% d’hypertendus
McMurray JJ et al. N Engl J Med 2010

Co-primary end
points

Valsartan,
n=4631 (%)

Placebo,
HR (95% CI)
n=4675 (%)

pa

Progression to
diabetes

33.1

36.8

0.86 (0.80–0.92)

<0.001

Composite CV
events, extendedb

14.5

14.8

0.96 (0.86–1.07)

0.43

Composite CV
events, corec

8.1

8.1

0.99 (0.86–1.14)

0.85

a. two-sided test
b. cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, or hospitalization from unstable angina, heart failure, or arterial
revascularization
c. cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, or heart-failure hospitalization

McMurray JJ et al. N Engl J Med 2010

PA
Autres FDR
Atteinte
OC…
Pas d’autres
FDR

1-2 FDR

> 3 FDR,
Sdmetab,
Org Cib.
Diabète

Atteinte CV
Insuffisance
rénale

Normale
PAS 120-129
PAD 80-84

Normale Haute
PAS 130-139
PAD 85-89

PAS 140-159
PAD 90-99
Grade 1

PAS 160-179
PAD 100-109
Grade 2

PAS 180
PAD 110
Grade 3

Pas de
traitement

Pas de
traitement

Modification
style de vie
qq mois puis
ttt med

Modification
style de vie
qq semaines
puis ttt med

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie qq
mois puis ttt
med

Modification
style de vie
qq mois puis
ttt med

Modification
style de vie
qq semaines
puis ttt med

Modification
style de vie
qq semaines
puis ttt med

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie

Modification
style de vie
+/- ttt med

Modification
style de vie

Modification
style de vie +
ttt med

Modification
style de vie +
ttt med

Modification
style de vie +
ttt med

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

Modification
style de vie +
ttt med
immédiat

2007 ESH – ESC guidelines for management of hypertension.

Equilibre chiffres TA
Plus de 65 % des hypertendus diabétiques
nécessitent plus de 2 médicaments pour atteindre
PA < 130/85 mm Hg
UKPDS :
70 % des hypertendus diabétiques type 2
nécessitent 3 anti-HTA (IEC+BB+Diurétique) pour
atteindre PA < 130/80 mm Hg

Sowers et al. J Clin Hypertens 2000; 2:132-133

Traitement non Pharmacologique
Anti HTA Anti Diabétique Anti cho

 Arrêt Tabac

 Réduction du poids (10-15%) et stabilisation
 Réduction de l’apport d’alcool
 Réduction de l’apport Sodé
 Exercice physique (30 min/j)
 Alimentation riche en fruits et légumes et
pauvre en acides gras saturés

Étude UKPDS 38
5102 Patients diabétiques dont 1148 hypertendus

Contrôle PA < 150/85 mm Hg (8,4 ans)
Atenolol vs Captopril

24 % évènements liés au diabète
32 % mortalité liée au diabète
44 % risque d’AVC

37 % complications microvasculaires
34 % risque d’aggravation d’une rétinopathie
39 % protéinurie

BMJ 1998; 317:703-713

Quel traitement antihypertenseur
UKPDS : n= 1148
SHEP : N = 4736, 583
SYST-Eur : n = 492
CAPP : n = 572
Micro-Hope : n = 3500
IRMA II : n = 590
MARVAL: n = 332
ASCOT: n=5145
AVOID :N = 599
néphroprotecteur

IEC=Beta bloquants
diurétiques
IC
IEC>BB ou diur
IEC
Irbesartan
Valsartan > amlodipine
IEC-IC>bb-diur
Aliskiren

Thiazidiques
AVC
HTA systolique
(agé)

Indications
Spécifiques
2007 ESH – ESC
guidelines
for management of hypertension.



IEC ARAII




IC Autres









HVG



Athérosclérose
asymptomatique








Angor



IDM
I Card

β-










I Rénale
microalbuminurie





Sd métabolique





Diabète








Anti
aldostéro
ne





Schéma thérapeutique
Elévation modérée
Risque CV modéré

Elévation importante
Risque CV élevé

Monothérapie

Association faible doses
Non Eq

Majorer
Dosage

Changer
de classe

Majorer
Dosage

3ème anti HTA

Non Eq

2-3
anti-HTA

Majorer
Dosage

2-3 anti-HTA
dose pleine

Recommandations ESC/ESH 2007

11 000 patients suivi 42 mois

Benazepril + amlodipine VS Benazepril +diurétique.
TAS >160 mmHg ou haut risque CV (TOD FRC>3)
Patients obèses

et 60% diabétiques.

Obj thérapeutique atteint chez :

76% IEC+HTCZ

VS

80% IEC +IC.

 Association IEC IC > IEC diur
N Engl J Med 2008; 359:2417-2428

ASH Position Paper: Treatment of Hypertension in Patients With Diabetes—An Update
George L. Bakris, American Society of Hypertension Writing Group SEPTEMBER 2008

11 140 patients diabétiques de type 2: Att CV
2x2 Contrôle intensif glycémie Hb1Ac <6.5%

Perindopril / Indapamide
TA moy 145.0/80.6 mmHg

134.7/74.8 mmHg

Réduction RR mortalité cardiovx 18%, p=0.027

10,251 patients 4733 bras ttt anti hypertenseur

2371 tt standard
TAS<140 mmHg
2362 tt intensif
TAS<120 mmHg

20

20

Total Stroke

Primary Outcome

Patients with Events (%)

Patients with Events (%)

Nonfatal MI,
Nonfatal Stroke or CVD Death

HR = 0.89 95% CI (0.73-1.07)

15

10

5

15

HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89)
NNT for 5 years = 89

10

5

0

0
0

1

2

3

4

5

6

7

Years Post-Randomization

8

0

1

2

3

4

5

6

7

Years Post-Randomization

Réduction non sig événements cardiovasculaires
majeurs +
Effets indésirables importants
MAIS Réduction
AVC 41%.

8

« Franz Messerli »

22,576 patients

vs

Coronariens + Diabétiques

Verapamil SR + trandolapril + HCTZ
Atenolol + trandolapril +HCTZ

Tight Control

• <130 mm Hg

Usual Control • ≥130-<140 mm Hg
Not Controlled • ≥140 mm Hg

Outcome

Tight control Usual
Uncontrolled
(%)
control (%) (%)

Death, MI, or
stroke (primary
end point)

12.7

12.6

19.8

All-cause
mortality

11.0

10.2

15.4

Cooper-DeHoff RM et al. JAMA 2010; 304:61-68. the INVEST authors

1791 patients Diabétiques

Traitement glycémique intensif vs standard
Obj

TA<130/80mmHg IDM AVC amputation..

TAS >140

HR 1.5

p<0.001

TAD<70

HR 1.48

p<0.001

Diabetes Care November 8, 2010

ADA 2010
L’Aspirine ? Faut il la rajouter chez tous les
DT2 hypertendus?
Pas de bénéfices sur le RCV dans tous les cas
Intérêt si Risque CV sur 10 ans > 10%
Ex: Homme > 50 ans
Femme > 60 ans

Dose recommandée: 75-150 mg/j

Etude STENO 2
160 patients
3 ans

Contrôle des
FRC + Aspirine

TAD<80mmHg

TAS<130mmHg

TG<1,5g/l

Cho<1,75g/l

50%
MACE+AVC

HbA1c<6,5%

0

20

40

60

Gaede et al. NEJM. 2003;348:383-393)

80

CONCLUSION HTA DIABETE
DI
D II

Qlq Ttt Anti
HTA

Progression et apparition
de la néphropathie.
Mortalité CV.

Modification style de vie +++
Prévention Diabète chez l’hypertendu
Objectif thérapeutique
< 130/80 ???
TAS < 140mmHg
TAD>70mmHg
Contrôle de tous les facteurs de risque


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