PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 1 .pdf



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PRISE EN CHARGE DU
DIABETE DE TYPE 1
DE L’ENFANT
Z. TURKI
A. BEN BRAHIM
INSTITUT NATIONAL DE
NUTRITION

New cases of type 1 diabetes in children, 0-14 years
(cases per 100,000 aged 0-14 years per year), 2010

IDF 2009

Evolution de l’incidence du
DT1 de l’enfant en Europe
selon Eurodiab

Oussama âgé de 9 ans diabétique de
type 1 depuis 5 ans, est adressé pour
prise en charge de son diabète.
Il pèse 29.8 Kg et est traité par :
- - Insulatard 20 ui matin,10 ui soir
- Actrapid 6 ui matin, 6 ui soir

Son bilan montre :
- HBA1C = 8.5 %
- cycle glycémique

Horaires (h)

Glycémie (g/l)

8

1.9

10

2

13

1.3

15

1.6

20

2

22

2.4

Que pensez vous de l’équilibre de
son diabète ?

Insulinothérapie: Objectifs

1. Survie: en prévenant l’acidocétose tout en
évitant les hypoglycémies
(glycémies  3g/l; HbA1c  11%)
2. Eviter les infections
(glycémies < 2g/l; HbA1c < 9%)
3. La prévention des complications de la

microangiopathie +++++

ADA: Objectifs glycémiques chez l’enfant

- HBA1C = 8.5 %
- cycle glycémique
Horaires (h)

Glycémie (g/l)

8

1.9

10

2

13

1.3

15

1.6

20

2

22

2.4

Oussama pèse : 29.8 Kg
Il est traité par :
- Insulatard 20 ui matin,10 ui soir
- Actrapid 6 ui matin, 6 ui soir
Que proposez vous ?

Insulinothérapie: Quels Schémas?
• Une seule de NPH
•NPH et Atrapid matin et soir
• 2 doses de NPH
• Un analogue lent seul
• 3 doses d’Actrapid ……

Événements pour 100 PA

DCCT : Progression de la rétinopathie en
fonction de l’HbA1c
24

HbA1c = 11%

10%
9%

20
16
12

8%

8
7%

4
0
0

1

2

3

4

5

Années

6

7

8

9

DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.

DCCT : Progression des complications en fonction de
l’HbA1c
La ↓ de l’HbA1c de 1%
 ↓ 30% complications
microangiopathie

Risque relatif
20
18
16
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie

14
12
10
8
6
4
2
0
6

7

8

9

10

11

12

HbA1c (%)

Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

Schéma basal – bolus
• Multiples injections par jour
1. 2 NPH + 3 Actrapid
2. 2 NPH + 3 Analogue rapide
3. analogue lent + 3 Actrapid
4. analogue lent + 3 Analogue rapide
……
• Pompe à insuline

• Insuline de base: 0,3 à 0,4 U/Kg/j (12 ui)
• Insuline prandiale?? Doses ± arbitraires, correction
rétroactive, régime imposé,
• Mais Variabilité intra-individuelle, Apports caloriques
variables …. insulinothérapie fonctionnelle

Schéma basal – bolus: insulinothérapie
physiologique

Insulines « classiques »

Insuline Rapide
Actrapid*,

Insuline NPH
Insulatard*,

Délai d’action

Pic d’action

Durée d’action

30 min

2 à 4 heures

6 heures

Hyperglycémie

1 heure

4 à 6 heures

Hypoglycémie

8 à 16 heures

Variabilité intra-individuelle: 25 à 50%

Analogues de l’insuline: Analogues
d’action rapide
Intérêt: ↓ Délai d’action, ↓ Durée d’action

- Résorption sous cutanée plus rapide,
- Pic d’action plus précoce et plus important,
- Phase post-pic plus courte

Analogues d’action rapide
Délai d’action

Pic d’action

Durée d’action

Insuline Rapide
Actrapid*, Umiline*,
Insuman*

30 min

2 à 4 heures

6 heures

Analogues d’action
Rapide
• Insuline Aspart
(Novorapid*)
• glulisine(Apidra)

15 min

60 min

3 à 4 heures

Injection au début
du repas

• Association des analogues rapides à la protamine
et au zinc: insuline biphasiques analogues
(Humalog mix 25 et 50 et Novo mix30)
• Analogues rapides peuvent être utilisés dans les pompes

Analogues d’action rapide

Analogues de l’insuline: Analogues
d’action lente
Intérêt: Sans pic d’action, ↑ durée d’action
• Insuline Glargine (Lantus*)
• Insuline Detemir (Levemir*)

Insuline Glargine (Lantus*)

Asparagine

• Modification du point isoéléctrique avec un pH à 6,7 soluble en pH acide mais
précipite en pH physiologique, formant dans l’espace sous cutané une insuline zinc
• Il ne faut pas mélanger l’insuline glargine avec l’insuline rapide
• Il faut environ 3 jour pour atteindre l’état d’équilibre entre le dépôt d’insuline sous
cutané et l’espace circulant

Insuline Glargine (Lantus*)

Délai d’action

Pic d’action

Durée d’action

Insuline NPH
Insulatard*,

1 heure

4 à 6 heures

8 à 16 heures

Insuline Glargine
Lantus*

2 à 4 heures

-

22 à 24 heures

Insuline Glargine (Lantus*)

N Engl j med 352;2

Insuline Detemir (Levemir *)
• Principe: Fixation sur la molécule de
l’insuline d’un acide gras à 14 atomes de
carbone en position B 29 + Suppression
de l’acide aminé en position B 30
• Forte liaison à l’albumine (98%)
• Nécessité des fortes doses d’insuline (2 à
3Xplus importantes que les doses
d’insuline classique)

Analogues d’action lente

Délai d’action

Pic d’action

Durée d’action

Insuline NPH
Insulatard*,

1 heure

4 à 6 heures

8 à 16 heures

Insuline Glargine
Lantus*

2 à 4 heures

Insuline Detemir
Levemir

2 heures

6 à 7 heures

22 à 24 heures
20 heures


2 injections d’insuline levemir par jour chez
le diabétique de type 1
n engl j med 357;17

AMM analogues chez l’enfant ?

- A partir de 2 ans Lispro , aspart et detemir
- A partir de 6 ans glargine et glulisine

• Quelque soit la méthode thérapeutique
choisie éducation du patient ++++++

• MESURES HYGIENODIETETIQUES

Dépistage et traitement
des complications
chroniques

Complications chroniques
-Albuminurie /24h , une fois par an après l’âge de
10 ans et au moins 5 ans d’évolution du diabète,
des taux élevés confirmés (2 taux) imposent
traitement par IEC
-TA > 90ème percentile / age, sexe et taille mesures
hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois et si
insuffisant traitement médicamenteux

ADA 2012

Complications chroniques
-Bilan lipidique à partir de l’âge de 2 ans si ATCD
familiaux d’hypercholestérolémie et/ou d’AVC
avant 55 ans, ou si ATCD non connus,
-Sinon bilan lipidique après l’âge de 10 ans
-Toujours après équilibe du diabète
-Si bilan lipidique normal contrôle tous les 5 ans
-Si hyperlipidémie mesures hygiéno-diététiques,
-Traitement par statines si échec diététique et si
âge > 10 ans
-Objectif thérapeutique LDL<1g/l
ADA 2009

Complications chroniques

Examen ophtalmologique après l’âge de 10 ans
et diabète évoluant depuis 3 à 5 ans
Puis contrôles annuels

ADA 2012

Dépistage de la maladie coeliaque par dosage
anticorps :
- anti-endomysium
- anti-transglutaminase
Si taux positifs confirmer diagnostic par fibroscopie
esogastro-duodénale et biopsies
Dépistage pathologies thyroïdiennes auto-immune
par dosage :
- TSH et FT4
- anticorps antithyroglobuline et
antimicrosomiaux


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