certificat medical PDF .pdf


Nom original: certificat medical PDF.pdf
Auteur: Comité de la Sarthe

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Cachet du Médecin

Cachet du Club

Je soussigné(e),
Docteur……………………………………………………………………………..
Certifie que, Madame, Mademoiselle, Monsieur,……………………………………………..
Adresse……………………………………………………………………………..
Présente une :
° Aptitude :
 Définitive
 Temporaire

° Inaptitude :
 Définitive
 Temporaire

à la pratique du canoë, hors compétition, dans le cadre de la section « Canobus » du Club
CKCM destiné :
 aux femmes traitées pour un cancer du sein.
 et à tous ceux et celles traités pour un autre type de cancer.
Fait le ………………………………….
à la demande de l’intéressé(e) et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit.

Signature Médecin

Durée de validité : 1 an

Signature Participant

Signature Président
du Club


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