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AL ANDALOUS

AL ANDALOUS

Association loi 1901 à but non lucratif

Association loi 1901 à but non lucratif

le.cafe.des.do@sfr.fr

le.cafe.des.do@sfr.fr

Adresse : Mairie, 6 rue Jean Jaurès – 91700 Villiers sur Orge
Déclarée à la Sous-Préfecture de Palaiseau
sous le numéro W 913002723

Cotisation d’adhésion (à remettre à l’adhérent)

Bulletin d’adhésion (à conserver par l’association)
(Nom)................................................................................................................................
(Prénom)............................................................................................................................

Reçu la somme de 25 €,
au titre de la cotisation annuelle (de date à date)
Espèces  Chèque 

Adresse : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
......................................................................................….................................................

(Nom)...................................(Prénom)..............................................................................

Date de naissance : ...........................................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Ce versement donne à l’adhérent(e) la qualité de Membre :

Tel fixe/port. :

Actif



Il ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association .
Fait en deux exemplaires à......................................

le . . / . . / . . . .

La Présidente
Valérie VALERA LOPEZ

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet
d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En
application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent
bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.

Droit à l’image :
Je, soussigné(e), (Nom Prénom)........................................................................................
 Accepte l’utilisation de mon image
 Refuse l’utilisation de mon image (elle sera alors floutée)

.........................….................................................................................

E-mail : .............................................................................................................................
Date d’adhésion : ..............................................................................................................
Durée de l’adhésion : annuelle (de date à date)….../....../...... à ….../....../......
Cotisation acquittée : 25 €,
Espèces  Chèque 
L’adhérent reconnaît avoir lu, approuvé et signé le règlement intérieur et déclare
vouloir adhérer à l’association
«Al Andalous»
Fait en deux exemplaires à..............................................
L’adhérent(e) (signature)

le . . / . . / . . . .

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet
d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En
application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent
bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.
Droit à l’image :
Je, soussigné(e), (Nom, prénom) ......................................................................................
Accepte l’utilisation de mon image
 Refuse l’utilisation de mon image (elle sera alors floutée)


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