FicheInscription12 13 .pdf

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VOLLEY-BALL DE RONCQ
Demande d’Adhésion
Saison 2012-2013
Nom : ....................................................................... Prénom :
Joueur  :...............................  : .....................................@ :
[Parents] : ............................  : .....................................@ :
Adresse :.............................................................. Code Postal :
Date de naissance................................................... Nationalité :
Numéro de licence : ......................................... Renouvellement
Mutation

............................................................................
............................................................................
............................................................................
...................... Ville : ...........................................
............................................................................


Ancien club : ..............................................

CATEGORIES
Tarifs Non
Roncquois

SENIORS (joueurs nés en 1991 et avant)
ESPOIRS (joueurs nés en 1992 et 1993)
JUNIORS (joueurs nés en 1994 et 1995)
CADETS (joueurs nés en 1996 et 1997)
MINIMES (joueurs nés en 1998 et 1999)
BENJAMINS (joueurs nés en 2000, 2001 et 2002)
ECOLE DE VOLLEY (joueurs nés après 2003)
BABY VOLLEY (enfants scolarisés de 2 à 6 ans)
VOLLEY DETENTE

120 €
120 €
120 €
100 €
90 €
80 €
60 €
60 €
90 €

Tarifs
Roncquois

108 €
108 €
108 €
90 €
81 €
72 €
54 €
54 €
81 €

Féminins
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Masculins
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Je m’engage au Volley-Ball de RONCQ pour la saison 2012-2013
A ............................................. le ............................................. Signature du JOUEUR (obligatoire)

AUTORISATION PARENTALE
(Obligatoire pour les mineurs)

Je soussigné, M ................................................................................................ détenteur de l’autorité parentale en
qualité de ......................................................................................................... autorise le joueur
 à pratiquer le volley-ball en compétition
 à pratiquer le volley-ball dans une catégorie supérieure
Fait à ...................................... le ........................................... Signature des PARENTS
Renseignements auprès de la secrétaire Mle Gwenaëlle Becue : 06.63.77.20.32
Pièces à fournir : 1 photo d’identité – 2 enveloppes (par famille) timbrées avec nom et adresse – 1 certificat médical d’aptitude au volley-ball (Fiche
médicale de sur classement le cas échéant) – Règlement (possibilité de payer en plusieurs fois) – Chèque de caution de 75 € pour l’équipement.Justificatif de Domicile ( - de 3 mois ) pour les habitants de Roncq – Attestation d'assurance pour les enfants née en 2000 et postérieurement
AUCUNE INSCRIPTION NE SERA VALIDÉE SI LE DOSSIER N’EST PAS COMPLET

Partie réservée au VB RONCQ



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