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Nom original: formulaire dinscription.pdf
Auteur: amandine grondin

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Du 28 Septembre au 30 Septembre 2012

DATE D’INSCRIPTION
AVANT LE 31 JUILLET : 100 € par personne.
APRES LE 31 JUILLET : 150 € par personne.
Veuillez s’il vous plait envoyer votre formulaire d’inscription et votre preuve de paiement à chris@craevents.com. Vous pouvez vous adresser directement à :
Sébastien AUTALE de Sport Vitalité
Jean-Pierre BOURGEOT de Procycle
Tel Portable. : 0693 41 30 34
Tel Portable : 0692 96 02 69
Mail : sportetvitalite@yahoo.fr
Ligne fixe : 0262 45 23 55
Adresse : 30 route du bois de nèfles résidence AHIC apt
Mail : procycle.reunion@orange.fr
N10 , 97490 Sainte-Clotilde
Adresse : 237 ter Chaussée Royale - 97460 St Paul

INFORMATIONS
RIDER 1

RIDER 2

NUMERO

NUMERO

DATE DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AGE

AGE

N°DE TELEPHONE

EMAIL

EMAIL

NATIONALITE

NATIONALITE

N°DE TELEPHONE

RIDER 1) PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

N°TELEPHONE

RIDER 2) PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

N° TELEPHONE

 Equipe de femme

 Equipe d’homme

 Équipe mixte

 Junior (-21 ans)

 Equipe vétérans (+ de 40 ans)

Tous les numéros de course seront collectés au magasin de vélo de CRA à MON LOISIR, Maurice. Téléphone : (00230)412 0476
CONTRAT D’ENGAGEMENT
Par la présente, je renonce à toutes réclamations contre les organisateurs, les sponsors, les fonctionnaires et les adhérents ( incluant
les réclamations en cas de décès, de blessures, de vols et de dommages sur mes biens et ceux de ma famille) durant la durée de mon
voyage, sur le lieu de l’évènement et pendant la compétition. Les photos prises durant la compétition peuvent être utilisées pour des
reportages, des émissions télévisées, des publicités ou autres publicités entreprises par les organisateurs. J’affirme aussi qu’un refus
de signer ce contrat rendra impossible ma participation à la compétition Coast to Coast MTB Challenge 2012 . Je reconnais par la
présente avoir eu connaissance, avoir entièrement lu et être d’accord avec les conditions d’engagement ci-dessus.
SIGNATURE
Rider1

Parent/Responsable (si l’entrant mineur)

Rider 2

Parent/Responsable (si l’entrant mineur)


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