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DOSSIER INSCRIPTION .pdf



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DOSSIER
D’INSCRIPTION

COURSE D’ENDURANCE
DIMANCHE 26 AOUT 2012

Dossier d’inscription
Course d’endurance
Circuit de Kart Extrem / ASK St Genis de Saintonge

Procédure d’engagement

Pour vous inscrire merci de suivre les étapes suivantes :
1 Remplir les formulaires
2 Les envoyer par mail
3 Envoyer vos règlements et les fiches d’inscription signées pour confirmer votre inscription.
Si vous rencontrez des problèmes, n’hésitez pas à nous contacter :
ASK SAINT GENIS
Z.A. Les Terres du Poteau
17240 SAINT GENIS DE SAINTONGE
05.46.70.92.63
kart.extrem@free.fr
L’engagement est fixé à 45€ par pilote.

Dossier d’inscription
Course d’endurance
Circuit de Kart Extrem / ASK St Genis de Saintonge

Course du 26 Août 2012
Pilote n° 1
Nom :………………………………………….
Prénom :……………………………………….
Date de naissance :…………………………….
Adresse :……………………………………….
…………………………………………………
Téléphone :…………………………………….
Mail :…………………………………………..
N° de licence :………………………………….
Club :…………………………………………..
Catégorie :
Subaru Jeune
Subaru Racing
Subaru Master
Sport
Super X30 Racing
Super X30 Master
Super Rotax Racing
Super Rotax Master
Vitesse











Matériel
Nom de l’équipe :……………………………………
N° de transpondeur :………………………………… (Identique pour l’équipe)
Marque du châssis :………………………………….. N° du châssis :………………………………………..
Marque du moteur :………………………………….. N° du moteur :……………………………………….
Marque des pneumatiques :………………………….. Type des pneumatiques :……………………………..
Poids du pilote n° 1 :………………………………….
Homologation caques pilote n°1 :…………………….. Homologation combi pilote n°1 :……………………

Dossier d’inscription
Course d’endurance
Circuit de Kart Extrem / ASK St Genis de Saintonge

Course du 26 Août 2012
Pilote n° 2
Nom :………………………………………….
Prénom :……………………………………….
Date de naissance :…………………………….
Adresse :……………………………………….
…………………………………………………
Téléphone :…………………………………….
Mail :…………………………………………..
N° de licence :………………………………….
Club :…………………………………………..
Catégorie :
Subaru Jeune
Subaru Racing
Subaru Master
Sport
Super X30 Racing
Super X30 Master
Super Rotax Racing
Super Rotax Master
Vitesse











Matériel
Nom de l’équipe :……………………………………
N° de transpondeur :………………………………… (Identique pour l’équipe)
Marque du châssis :………………………………….. N° du châssis :………………………………………..
Marque du moteur :………………………………….. N° du moteur :……………………………………….
Marque des pneumatiques :………………………….. Type des pneumatiques :……………………………..
Poids du pilote n° 2 :………………………………….
Homologation caques pilote n°2 :…………………….. Homologation combi pilote n°2 :……………………

Dossier d’inscription
Course d’endurance
Circuit de Kart Extrem / ASK St Genis de Saintonge

Course du 26 Août 2012
Pilote n° 3
Nom :………………………………………….
Prénom :……………………………………….
Date de naissance :…………………………….
Adresse :……………………………………….
…………………………………………………
Téléphone :…………………………………….
Mail :…………………………………………..
N° de licence :………………………………….
Club :…………………………………………..
Catégorie :
Subaru Jeune
Subaru Racing
Subaru Master
Sport
Super X30 Racing
Super X30 Master
Super Rotax Racing
Super Rotax Master
Vitesse











Matériel
Nom de l’équipe :……………………………………
N° de transpondeur :………………………………… (Identique pour l’équipe)
Marque du châssis :………………………………….. N° du châssis :………………………………………..
Marque du moteur :………………………………….. N° du moteur :……………………………………….
Marque des pneumatiques :………………………….. Type des pneumatiques :……………………………..
Poids du pilote n° 3 :………………………………….
Homologation caques pilote n°3 :…………………….. Homologation combi pilote n°3 :……………………


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