Inscription Adultes Compétition .pdf


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BADAGOUESNOU
Fiche d’inscription
Adultes avec entraînements
Saison 2012 - 2013
Club affilié à la FFBA, LBBA et au Codep29
Siège : mairie de GOUESNOU, place des fusillés 29850 GOUESNOU
Secrétariat : Tania SCHMIDT, 42 rue de Brest-29860 BOURG BLANC
contact : 02 98 32 72 34 - http://badagouesnou.free.fr

Permanences d’inscription :
salle Gourmelon :samedi 1er septembre 2012,
10h00-12h30, 14h00-17h30

1- Informations relatives à l’adhérent
Nom :
Prénom :
Adresse :
CP :
Ville :
E mail :
@
Numéro de licence :
Nombre d’années de pratique :
ans

Date de naissance :
Sexe :
F
M
Téléphone :
Classement :

2- Formule d’adhésion comprenant la cotisation, la licence et l’assurance
Adulte compétiteur : (25 séances)
Lundi 19h30 -22h00 jeu libre Crann
Jeudi 20h-21h entrainement puis jeu libre Cran

Adulte non compétiteur : (25 séances)
Lundi 19h30 -22h00 jeu libre Crann
Jeudi 18h30-19h30 entraînement Crann

Cotisation annuelle : 90 € - Certificat médical compétition : (coché par le club)
3- Tournois
Je souhaite recevoir par mail les invitations aux stages, tournois:



4- Accès aux salles
Je verse une caution de 20 € pour obtenir un badge magnétique pour accéder aux
équipements (salle de Tennis et Salle du Cran) en dehors des créneaux « cours collectifs »
L’utilisation du badge nécessite de réserver le créneau au préalable à la salle de Kerloïs sur
le panneau d’affichage dédié.
Les créneaux accessibles aux adhérents de Badagouesnou sont différents suivant la salle :
Salle de tennis : des créneaux disponibles tous les jours (voir le panneau d’affichage)
Salle d’entraînement au Cran : vendredi 13h30- 17h
Numéro du badge attribué par le club:
Montant total versé :



Espèces

Chèques

ANCV

5- Règlements – droits à l’image
Je m’engage à respecter le règlement intérieur des installations municipales

J’accepte que mon image soit utilisée, diffusée dans le cadre d’opérations de promotion, de
communication liées au badminton (presse, site Internet, bulletin municipal…)

BADAGOUESNOU
Certificat médical
Saison 2012 - 2013
CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION
Le certificat doit être établi par un médecin titulaire du Doctorat d’Etat et inscrit au Conseil de l’Ordre.
Pour les vétérans adresse complète et signature du joueur (se reporter au formulaire pdf sur le site)
Remplir la partie haute complètement; signature et cachet professionnel du praticien obligatoires.
CERTIFICAT DE SURCLASSEMENT SIMPLE
Remplir les deux parties complètement ; signature et cachet professionnel du praticien obligatoires.

Certificat de non-contre-indication à la pratique du badminton

Mentions obligatoires

Je soussigné(e) Dr

nom du médecin

certifie que :

M., Mme, Mlle

nom et prénom de l’intéressé(e)

né(e) le :

date de naissance

habitant :

adresse

ne présente pas de contre-indication, décelable ce jour, à la pratique
du badminton en compétition
Le
Dr

date du certificat

Signature et cachet professionnel

références du médecin

Certificat de surclassement simple :

Mentions obligatoires
Je soussigné(e) Dr

certifie que :

M., Mme, Mlle
né(e) le :
habitant :

nom du médecin
nom et prénom de l’intéressé(e)
date de naissance
adresse

ne présente pas de contre-indication, décelable ce jour, à la
pratique du badminton en compétition dans la catégorie d’âge
supérieure.
Le
Dr

date du certificat

Signature et cachet professionnel

références du médecin

Avertissement : Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06 janvier 1978 (article 27) : Cette fiche est individuelle et nominative.
Les renseignements resteront confidentiels, en dehors du cadre de l’objet du club. Vous disposez d’un droit de rectification auprès du
secrétariat du club.


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