Formulaire inscription Camp ASCB .pdf



Nom original: Formulaire inscription Camp ASCB.pdf
Titre: Formulaire inscription Camp ASCB
Auteur: k-abidos

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PROGRAMME

Camp de Basket 100% Féminin, Pour les 11 – 20ans
Encadrement Sportif
Joueuses Pro : Valérie LABBE (LF 2 Armentières), Ingrid TANQUERAY (LF 1 USOM), Mia FISHER (USA)
Coachs Pro : Didier GAUDEFROY (centre de formation USOM), Samuel VALLEE (camp BATUM)
Animateurs sportifs : Georges ITHANY, Pierre WEINHUM, Frédéric DE LA REBERDIERE, Bruno GAUTIER

Planning

INSCRIPTION
Ateliers Basket, Concours et Tournois
Ateliers Extra Basket « Sport de Pleine Nature »
Randonnée

Parcours d’arbres en arbres +Mur d’escalade

Atelier Extra Basket « Danses Urbaines »
Modern’Ka

Dancehall

Salsa

Modern’ Jazz

Hip Hop

Conférence « Hygiène de vie »

Hébergement
Chez l’habitant (parents et adhérents ASCB)
Autre

Soirée Vacances ASCB

Hôtels (tarification spéciale ASCB)

PARTICIPATION FINANCIERE
Somme forfaitaire Participation Joueuse de :
50 € pour les adhérentes ASCB
70 € pour les autres joueuses
Somme forfaitaire Encadrant sportif non adhérent ASCB:
30 €
Ce forfait comprend :
-

les entraînements : 5 demi-journées de stage et tournois
la Formation des animateurs sportifs
1 T-shirt du Camp
1 bouteille d’eau/jour
Repas Midi/jour
L’accès au village d'animation
Les assurances
les prix et récompenses
la participation aux ateliers extra basket

Coût forfaitaire Grand Public Ateliers Extra Basket:
Atelier Extra Basket « Sport de Pleine Nature »: 10€
Atelier Extra Basket « Danses Urbaines »: 10€
Coût Soirée Vacances ASCB:
Prévente: 10 € (sans consommation)
Sur place: 15 € (sans consommation)

Merci de bien vouloir libeller vos chèques à l'ordre de : Association Saint Claude Basket ou ASCB

IDENTITE
Prénom - Nom : .................................................................................................................................................
Club: ....................................................................................................................................................................
Poste : ………………………………………………………………………………………………………..
Si non licenciée, fournir certificat médical d’aptitude à la pratique du Basket Ball.
Date de naissance :…………………………………………………………………… .....................................
Adresse :..............................................................................................................................................................
Code postal : ................................ Ville : ..........................................................................................................
Tél. : ....................................................................................................................................................................
E-mail : ........................................................ @ ...................................................................................................
Informations sur les parents ou le tuteur légal :
Prénom - Nom : .................................................................................................................................................
Adresse :..............................................................................................................................................................
Code postal : ................................ Ville : ..........................................................................................................
Tél. : ....................................................................................................................................................................
E-mail : ......................................................... @ ..................................................................................................

Autorisation parentale (rayer les mentions inutiles)
Je soussigné(e) : Père – Mère- Tuteur légal de l’enfant :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise ma fille, âgé(e) de __ __ ans, à participer au Camp de Basket « VOLCAMP BASKET »
organisé par l’Association Saint Claude Basket (ASCB), du 30 Juillet au 03 Août 2012, au gymnase
Daniel CASSIN de Saint-Claude .
Je précise que mon enfant ne fait l’objet d’aucune contre indication médicale relative à la pratique
sportive. En cas d’accident, j’autorise l’organisation à faire appel à POLICE SECOURS ou à faire
transférer mon enfant dans l’établissement hospitalier le plus proche.
Fait à …………………………………………, le ……………………………………………………………

Signature :

TOUT PARTICIPANT DOIT SE MUNIR DE
- Une paire de basket + chaussettes
- Une tenue de rechange
- Une paire de sandales
- Une serviette de bain
- Une copie de la licence ou un certificat médical d’aptitude à la pratique du Basket Ball

Formulaire d’inscription à retourner avant le 29 Juin 2012

Contacts : ASCB ascb97120@laposte.net
Karine 0690 39 36 80- Georges 0690 39 32 14

Attention ! L'inscription sera définitive sous réserve que le formulaire soit dûment complété.


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