bulletin inscription2012 .pdf


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Raid Verdon Aventure
Bulletin d'inscription
Ce bulletin doit nous parvenir signé, accompagné des certificats médicaux (de moins d'un an) de noncontre-indication à la pratique des raids multisports, et du règlement par chèque (50€/équipe) libellé à
l'ordre de « Association Verdon Aventure » à l'adresse suivante :
« Raid Verdon Aventure Monsieur GOUAZE Janick – 1 rue Mazeau – 04120 Castellane ».
L'inscription sera considérée comme valide à réception du règlement. Un mail de confirmation vous sera
envoyé.



Capitaine
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Masculin
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile :
Courriel :



Féminin

Équipier
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Masculin
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile :
Courriel :

Féminin

Nom de votre équipe :
Taille de T-Shirt pour les deux participants :
Nombre de repas supplémentaire :
Nous confirmons avoir 18 ans révolus au 23 septembre 2012, savoir nager, être dans de bonnes conditions
physiques, ne pas avoir de contre indication médicale à la pratique d'une course de type raid multisports et
avoir pris connaissance du règlement.
Nous déclarons posséder une assurance responsabilité civile et accepte l'utilisation de nos images à des fins
promotionnelles.
Date, lieu et signatures des participants précédées de la mention « lu et approuvé »


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