ap2013 .pdf


Nom original: ap2013.pdf
Titre: autorisationparentale
Auteur: isabelle

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AUTORISATION PARENTALE 2012/2013
Je soussigné ............................................................................................................
Père

-

mère

-

tuteur

(rayer les mentions inutiles)

Demeurant .................................................................................................................
..................................................................................................................................
Téléphone : domicile ........................................ Professionnel ....................................
N° SECURITE SOCIALE :……………………………………………………

AUTORISE MON ENFANT

NOM.........................................................PRENOM...................................................

A participer aux manifestations de la Saison 2012/2013 organisées par la F.F.KARATE
et ses organismes décentralisés (Ligues et Départements)

J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la
manifestation.
Fait à ........................................... le ...........................
Signature
(faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)


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