Fiche d'inscription (Version finale) .pdf


Nom original: Fiche d'inscription (Version finale).pdf
Auteur: Sponky Dr.

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présente
Stage de semba et de kizomba avec Patrick Toffa
Vainqueur Africadançar France 2011 et Vice-vainqueur Africadançar
international 2011
le 28 juillet 2012 à Montpellier

Fiche d'inscription individuelle
•● Renseignements
Nom et Prénom ...........................................................................................................................
Adresse .......................................................................................................................................
Code postal ........................................ Ville ................................................................................
Téléphone .......................................... Email .............................................................................

•● Tarifs jusqu'au 18 juillet 2012
Semba (2h) : 20€
Kizomba (1h) : 12€
Soirée : 5€
Full pass (stage+soirée) : 28€
Total
Semba ❑

Soirée ❑

Kizomba ❑
Full pass ❑

........... €
........... €
28,00 €

•● Règlement
Par chèque à l'ordre de PHALIAH Cindy
NB: Aucune inscription ne sera prise en compte sans chèque de réservation.

Fait à : .......................................

Date : ..............................
Signature :

Fiche d’inscription et règlement à envoyer avant le 18 juillet 2012 à
Mlle PHALIAH Cindy – 1, rue du Mas Rouge – Résidence l'Ile Bleue – Apt. 1 Bât. A –
34250 Palavas-les-Flots


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