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Nom original: inscription PP3.pdf
Auteur: christophe

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PADDLE PARTY III des 11 et 12 août 2012
SAINT MALO et DINARD
«PRE-INSCRIPTION»


NOM :



Prénom :



sexe : H - F



N° de licence Fédération Française de Surf (FFS) :

□moins de 12'6''..... □12'6''....□14' et plus
.....□les deux jours …□le samedi à St-Malo … □le dimanche à Dinard
… courra

dans la catégorie :




Date de naissance :
Adresse :




Téléphone fixe :
Adresse électronique :

Téléphone portable :

Pour infos : Participation à l'événement : 20€ (St-Malo) + 10€ (Dinard), participation au barbecue du
dimanche midi : 10€ (chacun...participant + accompagnateurs éventuels), licence FFS
temporaire(*) : 4€ pour les 2 jours
ATTENTION : Les paiements se feront sur place au moment de l'inscription du samedi ET du
dimanche (pour le barbecue)
Date et signature : (du tuteur légal si mineur)

Merci de renvoyer votre formulaire de pré-inscription, correspondant à vos choix à :
EMERAUDE STAND UP
50, rue de Saint Ideuc
35400 SAINT MALO
ou par voie électronique en « scannant » ce formulaire et en l'envoyant à … emeraudestandup@gmail.com
(*)présenter obligatoirement, au moment de l'inscription, un certificat médical de moins de trois mois de non-contre indication à la pratique du
Stand Up Paddle en compétition


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