FICHE PCA 2012 .pdf


Nom original: FICHE PCA 2012.pdf
Auteur: bud

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU TOURNOI DU
1 ER SEPTEMBRE 2012
Nom / Prénom : ………………………………………
Pseudo: ………………………………………..
Club :…………………………………….
Adresse : ……………………………………..
CP : ………………………
Ville…………………………………………
Date de naissance : …/…./…………
Adresse mail :…………………………….@................................
Téléphone : …../.…./.…./.…./…..
Retourner ce formulaire à:
Letailleur Vincent
25 rue Périmony
80090 Amiens
Avec le formulaire je joins mon règlement de 20€ par chèque à l’ordre du Poker Club
Abbeville
Date et Signature :


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