fiche inscription .pdf

---

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PDFCreator Version 1.2.0 / GPL Ghostscript 9.0, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 16/07/2012 à 17:51, depuis l'adresse IP 109.122.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1501 fois.
Taille du document: 31 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public

Aperçu du document

---

TENNIS CLUB MUNICIPAL DE CHAMP-FLEURI
(TCMCF) BP 48
97491 SAINTE-CLOTILDE CEDEX
Tel : 0262 21 19 73
FICHE D’INSCRIPTION ADULTES, ENFANTS, ECOLE TENNIS 2012/2013

Première inscription

Renouvellement

NOM :-------------------------------------------- PRENOM : ----------------------------- SEXE : F / M
DATE DE NAISSANCE : -----------------

Age : -----------

TEL : --------------------------- GSM : ------------------------------- Dom. : -------------------------------ADRESSE : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Email : ---------------------------------------------@---------------------PROFESSION PARENT : --------------------------CLUB PRECEDENT: ---------------------------------------------------CLASSEMENT: ----------------En cas de désistement, aucun remboursement ne pourra être effectué.

CADRE RESERVE AU SECRETARIAT

Type d adhésion : Adulte
Cotisation :

------------

Couple
€

Jeune

Enfant

Famille 3 □ 4 □ 5
Esp □

N° CHQ

Caution badge

20 €

CLE BADGE : --------------/-------------

Caution clé

30 €

Certificat médical fournit : oui / pas encore

Licence Adulte

…€

Paiement plusieurs chq : 1 / 2 / 3

Licence Jeune
….€
Règlement total : ………..……..Euros

Mois encaissements : ………………………….……….

AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE
Lors des activités organisées par le Tennis Club Municipal de Champ Fleuri, vous ou votre enfant pouvez
être photographié. La photo est susceptible de figurer sur notre page facebook, site web ou encore d’être
diffusée au club. Si vous n’avez pas envie que votre image puisse être utilisée par le club, merci de
cocher les cases correspondantes NON pour :  FACEBOOK

 SITE WEB

 CLUB

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme, M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise mon enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à pratiquer l’activité tennis au TCMCF et délègue à ce dernier le pouvoir de prendre en cas d’accident, les
mesures nécessaires.
Sainte Clotilde le, _ _ / _ _ / 201_
Signature :



Sur le même sujet..

---