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Formulaire d¹inscription .pdf


Nom original: Formulaire d¹inscription.pdf
Titre: Formulaire d¹inscription
Auteur: gnancy

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Association Les Hommes debout

Formulaire d’inscription
Registration form
Séjour de découverte artistique et culturelle à Bobo-Dioulasso (Burkina-Faso)
Creative workshop in Bobo-Dioulasso (Burkina-Faso)
Dates : du 24/12/2012 au 4/01/2013
Dates : from 24/12/2012 to 4/01/2013

Nom / Surname :
Prénom / Name :
Adresse / Address :
Tel / Cell :
Mel / E-mail:

Rayer la mention inutile / Delete whichever does not apply

Stage complet / Full workshop
Stage une semaine / Week workshop
Accompagnant / Accompanying
person

Adhérent
Membership
700 euros
350 euros
180 euros/personne

Non- adhérent
Not membership
750 euros
375 euros
200 euros/personne

Nombre d’accompagnants / Number of accompanying persons :

Adhésion aux "Hommes debout" de 15 euros
To become membership to "Hommes debout": 15
euros

Oui
Yes

Non
No

L’inscription sera effective lors du versement d’arrhes de 50 % du stage.
A 50 % deposit is requested to validate your registration.
Clôture des inscriptions : 15 Octobre 2012
Closing date for registration : Oct. 15th - 2012

Les Hommes debout
Association Loi 1901
Siège social c/o Nancy 19 rue Baudin
93310 le Pré St Gervais
Siret : 523 861 854 00025
Courriel : leshommesdebout@gmail.com
Page 1

Association Les Hommes debout

Règlement des arrhes plus le cas échéant de 15 euros d’adhésion:
Deposit + if needed membership fee (+15 euros) payment:
-

Par chèque à l’ordre de "Les hommes debout"
by check to "Les hommes debout"

-

Par virement
bancaire :
By bank transfer :

Banque Populaire Rives de Paris
Code banque : 10207 – Code guichet : 00313 – N° de compte : 21213327498 – Clé RIB : 64
IBAN : FR7610207003132121332749864

Envoyer le formulaire complet à :
Please, send your form to :

Association "Les hommes debout"
8, rue Perdonnet
75010 PARIS
France

Le solde du règlement du stage se fera sur place à Oumarou Bambara, en espèce (euros).
The balance will be given in cash (euros) to Oumarou Bambara in Bobo-Dioulasso.
Le stage sera définitivement validé le 31 Octobre 2012. Un mail de confirmation sera envoyé.
En cas d’annulation, l’intégralité des arrhes versées sera remboursée.
The workshop will be definitively confirmed by email on Oct. 31st - 2012.
In case of cancellation any amounts already paid will be completely refunded.

Les Hommes debout
Association Loi 1901
Siège social c/o Nancy 19 rue Baudin
93310 le Pré St Gervais
Siret : 523 861 854 00025
Courriel : leshommesdebout@gmail.com
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