Fiche Inscription 2012 2013 .pdf


Nom original: Fiche Inscription 2012-2013.pdfTitre: Fiche Inscription 2012-2013Auteur: CNDPF

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Agrément Jeunesse et Sports AS77890317
N° déclaration Préfecture 4638 - JO du 17-03-82

BULLETIN D’INSCRIPTION
Saison 2012 – 2013

SECTION
SECTION ……………………………………- Groupe : ……
NOM : ________________________________________

Prénom : ________________________________

Sexe : ____

Nationalité : _____________________________

Date de naissance : ___________________

Adresse : ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Téléphone

Domicile : ________________________

Portable Nageur : ________________________

Bureau ou Portable Mère : ________________________
Bureau ou Portable Père : ________________________
Adresse E_mail : _______________________________________________________________________________
Nom du tuteur légal : ______________________________________

Taille Tee-shirt : _______________

Pièces complémentaires à remettre le jour de l’inscription :
o Un certificat médical datant de moins de 2 mois autorisant la pratique de la natation en compétition,
celui-ci étant OBLIGATOIRE pour avoir accès aux entraînements
o Règlement de la cotisation annuelle. Ce prix comprend :
L’adhésion au club, la licence, tee-shirt et 1 bonnet de bain du club, petit matériel indispensable
pour les entraînements
Remise de 10 € par nouvel adhérent d’une même famille à partir de la 2ième inscription
Tout dossier incomplet entraînera une interdiction d’accès au bassin jusqu’à totale régularisation
Le nageur ou son représentant légal certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club de natation
Date et Signature - Précédées de la mention « Lu et Approuvé »

C.N.D. Pays Fertois
Avenue de Rebais - 77260 La Ferté sous Jouarre

09.50.13.95.77 – cndpf.sophie@free.fr
Site Internet : www.natationpaysfertois.fr


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