DEMANDE D'ENGAGEMENT 2012 .pdf


Nom original: DEMANDE D'ENGAGEMENT 2012.pdf
Titre: Microsoft Word - DEMANDE D'ENGAGEMENT 2012.docx
Auteur: Marc

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DEMANDE D’ENGAGEMENT : 3ème MINIDRIVING – 8 septembre 2012
A retourner à : JUVIGNAC AUTO SPORT – 18, rue Etoile du Berger – 34990 JUVIGNAC
Réservé à l’organisateur

DATE DE RECEPTION

N° ENREGISTREMENT

REF. PAIEMENT

CONDUCTEUR

VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES

VERIFICATIONS
TECHNIQUES

NAVIGATEUR

NOM
Prénom
Adresse

N° DE PARTICIPATION

VEHICULE
Marque
Modèle ou type
Cylindrée
Immatriculation
1ère mise en circulation
Cie d’assurance
N° police d’assurance
Date du dernier C.T
Engagement reçu avant
75,00 €
le 15/08/12 par équipage
Engagement reçu après le 90,00 €
15/08/12 par équipage

Code postal
Ville
Téléphone
E-mail
Club
N° permis de
conduire
Délivré le

Si passager supplémentaire
(30 euros)

Par

TOTAL

Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, et en accepter toutes les conditions. Ils certifient être en possession de leur
permis de conduire, de l’exactitude des renseignements ci-dessus, et déchargent l’organisateur de tout accident ou incident pouvant leur incomber.
Signatures

Pilote

copilote


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