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Fiche d'inscription Adultes 2012/2013
Cotisation simple (Escalade + montagne)
105 €
Cotisation (Escalade + montagne) + abonnement Direct’Cimes
113 €
Cotisation (Escalade + montagne)+ option assurance ski de piste 110 €
Cotisation (Escalade + montagne) + Direct’Cimes + Ski de piste 118€
Cotisation Sorties Montagnes uniquement
65 €
Assurance de base comprise pour les cotisations ci-dessus
Assurance complémentaire: voir bulletin FFME, le compléter et le rendre: OUI / NON
NOM___________________________________PRENOM_________________________
DATE DE
NAISSANCE___________________________________________________________
N° carte M’RA (joindre photocopie
carte)___________________________________________
ADRESSE_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
@E.MAIL________________________________________________________________
TELEPHONE_____________________________________________________________
Justificatif de paiement envoyé par mail : OUI / NON
Dernier Passeport obtenu: couleur :

Année :

RAPPELS : seuls les dossiers complets sont acceptés
-Un certificat médical doit être fourni obligatoirement lors de l’inscription ainsi que le
récépissé de l’assurance
-Groupe adultes à partir de 16 ans (attestation parentale obligatoire pour les moins de 18
ans)
-Carte M’RA: déduire du montant total le montant du chèque sport (30€)
-Paiement en 2 fois accepté, chèque à l’ordre de : MOUSTE’CLIP (débit après le 1er
octobre)
-Coupons sport et Comité d’entreprise (voir les modalités avec la trésorière)
-Inscription après le 1er mars : 75 € - Licence seule 65 € - Licence journée découverte 6 €
-Pour toute adhésion familiale (enfants et parents) une réduction s’applique sur le montant
de chaque adhésion : 10% pour deux personnes, 20% pour 3 et plus. Cette réduction ne
s’applique pas sur l’adhésion montagne seule.
Préciser les noms et prénoms des autres membres de la famille adhérents :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurances FFME et du règlement
intérieur
le
Signature

Organisation des créneaux adultes pour la saison 2012/2013 au Gymnase d’Aubarède:
Lundi
20h-22h00
Mardi
19h30-22h
Mercredi 20h- 22h00 séance encadrée.
Jeudi
20h - 22h
Vendredi 20h -22h00
Passage des passeports pour les nouveaux grimpeurs en début d’annéele vendredi de
20h à 22h.


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