formulaire autorisation prlvement sanguin (1) .pdf


Nom original: formulaire autorisation prlvement sanguin (1).pdfAuteur: Edouard DeLaforcade

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AUTORISATION

Je soussigné……………………………………………………..,
père, mère, représentant légal* de ……………………………..……………., né(e) le :
autorise tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement
de sang, effectué dans le cadre de la lutte contre le dopage, sur ce dernier/ cette dernière*.

*Barrer les mentions inutiles
Fait à ……………….., le ………………,
Pour faire valoir ce que de droit,

Signature

RAPPEL :
Un contrôle anti-dopage peut avoir lieu en compétition et hors compétition.
Tout sportif mineur doit présenter l’autorisation au préleveur agréé en cas de prélèvement sanguin.
L’absence de ce document ne permettra pas la réalisation du contrôle, ce qui pourra entraîner des
sanctions de la part de la fédération.
Il est conseillé d’en donner un exemplaire à votre responsable de club, de pôle de haut niveau ou de
stage départemental ou régional.
Le préleveur agréé est infirmier, médecin ou technicien de laboratoire.


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