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Téléthon .pdf


Nom original: Téléthon.pdf
Auteur: dominique

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Formulaire d'inscription Sortie
Circuit à Magny-cours
Téléthon
Le dimanche 18 Novembre 2012.
Nom : .......................................................Prénom : ................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Ville : ...................................................................Code postal : ..............................................
Tél fixe : ...............................Portable : .............................Club :............................................
e-mail : ............................................................................................................................
Voiture:
Marque : ......................................
Type : ........................................................................
Cylindrée : .......................cm3.
Puissance : .............................................................
Assurance.
Je certifie être couvert par une assurance valide pour l'utilisation de mon véhicule lors des
journées de roulage loisirs sur circuit.
Numéro de contrat : ........................................Compagnie : ...................................................
valable du :
/
/
au :
/
/

Engagement : 60 €uros par pilote.
Chèque à l'ordre de : AFM Téléthon.

Somme entièrement reversée
au TELETHON
A envoyer à : Jean-Pierre CHAUVEAU
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

A renvoyer avant le 31 Octobre 2012.
20112011 20112011.

DECHARGE DE RESPONSABILITE.
Je dégage l' Association des Dingos Gordos Nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas où je causerais par mon comportement , volontairement ou involontairement, de
manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du
circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.
Fait le :
/
/ 2012.
Signature obligatoire
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cadre réservé aux organisateurs.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................


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