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Associat ion SUD W ATER- POLO

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saison sport ive 2012- 2013

SUD WATER POLO
FICHE D’ADHESION S AIS ON 2012/2013
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom :…………………………………………….
Prénom :…………………………………………
Date de naissance : ……………………………… Lieu de naissance: ……………………
Adresse postale (complète):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse électronique à mentionner pour recevoir les informations (é c rire lis ible m e nt)
š :………………………………………………………………………………………………..
Facebook… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
N° téléphone : fixe :……………………………portable : ………………………………………

AUTORISATION PARENTALE S IADHERENT MINEUR
Je soussigné(e) ………………………………………………………. …………………………………
Responsable légal (père, mère, tuteur*) autorise le mineur :
NOM……………………………………………………………….. PRENOM……………………………
A pratiquer le Water-Polo dans le cadre des activités de l’association. De plus, j’accepte que les
responsables de la section ou l’entraîneur autorisent
cas d’urgence et en mon nom, une prise en
charge médicalisée vers un service de soins approprié.
Fait à ……………, le ………….
S ig nature p ré cé dé e de la m e ntion « lu e t approuv é »

* ra ye r le s m e ntions in utile s

ADHESION
Je, soussigné(e)……………………………………………………… ………………………….
Déclare :
- Demander mon adhésion à l’association SUD WATER POLO,
- Reconnaître l’exactitude des renseignements mentionnés en page 1,
- Avoir pris connaissance des conditions d’adhésion, des formalités d’inscription, et des
tarifs.
Je m’engage également à respecter le règlement intérieur de la section.
Fait à …………………………………. Le : ………………………………….
S ignature

Dossier inscription

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Associat ion SUD W ATER- POLO

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saison sport ive 2012- 2013

TARIFS c o tis ations annuelle





80 € plein tarif.
40 € demi tarif pour les personnes sans emploi et les étudiants (avec justificatif)
40 € donateurs (po ur 100 e uros de don 66% s ont dé duc tible s de s im p ôts
le re v e nu )

A partir du 1er avril de l’année en cours le demi-tarif est appliqué pour toute nouvelle inscription

FORMALITES D’INSCRIPTION
Les inscriptions sont recevables :
-

A partir de septembre 2012 auprès des responsables de la section:
A la piscine de Saint Louis le Lundi et le Mercredi de 20H à 21H 30

Pièces à fournir à l’inscription :
• Un c e rtific at m é dic al d’aptitude à la pratique du water-polo.
• Le pré s e nt do c um e nt dûment complété et signé.
• Le pa ie me nt de l’adhé s io n à l’As s oc iatio n . Les chèque s sont à é tablir à l’ordre de « S ud Wate rPolo ».



Jus tific atif de s ituatio n (c arte d’é tudiant, a s s e dic )

Pensez à consulter
Le site web de l’association : http://suwapo.over-blog.com/
La page Facebook : Sud Waterpolo
Vous y trouverez les informations concernant les entrainements, les tournois, les évènements
sportifs, et la vie du club en général.

Dossier inscription

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