Surfclub des Roches noires .pdf


Nom original: Surfclub_des_Roches_noires.pdfTitre: Microsoft Word - fiche d'inscription au club 2012.docAuteur: Depoix

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FICHE LICENCIE 2012

□ 1ère adhésion

□ renouvellement

Nom : ……………………………
N° licence 2011 :………......
Prénom : ………………………….
□ pratiquant □ compétition
Tél. fixe et GSM : ……………………
discipline :……………………
Adresse : ……………………………………….
catégorie :…………………….
……………………………………......................
Email (obligatoire):……………………………………………………………………………

Date de naissance :……../………/………
Lieu de naissance : …………………....
Mail : ………………………………
Nom médecin : ………………………………
Date certificat : …… /…… /……

Personne à prévenir en cas d’urgence :

……………………………….
Tel : ………………………….

TARIF DES LICENCES 2012 :
Tarifs : - Licence compétition : 50 euros
- Licence ou pratiquant : 30 euros
Rappel : La participation à une compétition coûte 10 euros. Cette somme est prise en charge par le Club.
Si, après inscription, le compétiteur ne se présente pas à la compétition sans motif médical ou sans avoir
prévenu suffisamment à l’avance les organisateurs ou entraineurs, la somme engagée pour lui sera due.
Merci de remplir cette fiche afin d’effectuer l’inscription et de joindre :
 Un certificat médical de non contre –indication à la pratique du surf (ou de la discipline
pratiquée) en compétition (si c’est le cas).
 Un chèque à l’ordre du SURF CLUB DES ROCHES NOIRES
 Pour les mineurs compléter l’autorisation parentale suivante :
Je soussigné(e) M ………………………………………………., autorise mon enfant ……………………………..…….
à pratiquer le………………………………….en tant que licencié(e) à la fédération française de surf.

Attention nouvelle adresse : Surf Club des Roches Noires
19, rue de La plage
97434 Saint Gilles les bains
Surf Club des Roches Noires – 19, rue de la plage97434 Saint Gilles Les bains (France-Réunion), Association Loi 1901 n°4/01426
Web : SCRN.fr ------ contact@scrn.fr


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