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Nom original: MRCstratégie de pris en charge theraiquepar le généraliste201226parpage.pdfTitre: LA VACCINATION ANTI-GRIPPALEAuteur: diu

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Eléments de la stratégie
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

MRC

Stratégie de Prise en charge
thérapeutique par le généraliste
M. El Biaze
Service des Maladies Respiratoires
CHU HassanII

www.anfas-assoc.com
www.facebook.com/elbiazem

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Appliquer le plan de traitement
prescrit par le spécialiste
1/Traitement de fond
 Ne

pas modifier la prescription du spécialiste
sans l’aviser
 Référer le malade au spécialiste en cas de
non contrôle ou d’instabilité de la maladie
 Eduquer le malade
 Appliquer la stratégie de prévention

Pr. M. El biaze CHU Fès

1/Appliquer le plan de traitement
prescrit par le spécialiste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

Traitement de fond prescrit par le
spécialiste
a. Médicamenteux
prescrit
par
le
spécialiste, à suivre par le généraliste
b.

2.

Traitement
de
médicamenteux

fond

non

Traitement des complications aigues

Pr. M. El biaze CHU Fès

1/Exacerbations des MRC
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Reconnaitre
Hospitaliser

ou non
Traiter
les
exacerbations
légères à modérées

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Traitement des
complications aigues

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

nécessitent une prise en charge
immédiate
 Exacerbations

infectieuses ou non

infectieuses
 Hémoptysie
 Pneumothorax
 Insuffisance Cardiaque Droite

Pr. M. El biaze CHU Fès

2/ Complications aigues
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Le médecin généraliste
1. Enregistre sur une carte de suivi des
MRC chaque épisode d’exacerbation
ou autre complication aigue
2. Réadresser le malade au spécialiste
pour évaluation de la maladie

Pr. M. El biaze CHU Fès

1

Appliquer le plan de traitement
prescrit par le spécialiste

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

L’ASTHME

Traitement de fond prescrit par le
spécialiste
a. Médicamenteux
prescrit
par
le
spécialiste, à suivre par le généraliste
b.

2.

Traitement
de
médicamenteux

fond

non

Traitement des complications aigues

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Equivalents de doses/j
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1-Traitement de
fond

Service de Pneumologie
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Beclométhasone
250
Budésonide 200
Fluticasone 125

Faibles
doses
Df

Doses
moyennes
DM

< 500
1-2 bouf
< 400
< 250

750-1000
3-4 bouf
600-800
375-500

Fortes
Doses
DF
>1000
6-8 bouf
> 800
> 500

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

NIVEAUX THERAPEUTIQUES

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Stades de sévérité de l’asthme Pr. M. El biaze CHU Fès

2

les critères du contrôle de la
maladie asthmatique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
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 Pas

de symptômes chroniques
ou pas de symptômes nocturnes
 Peu ou pas d’exacerbations
 Peu ou pas de perturbations de
l’activité
 Besoin en  2 minime ou nul
 Variations du DEP < 20 %
 Spiromètrie normale
 Peu ou pas d’effets secondaires des
médicaments
Pr. M. El biaze CHU Fès
 Peu

TRAITEMENT PRESCRIT PAR
LE SPECIALISTE: 1ère consultation
MALADES NAIFS

Pr. M. El biaze CHU Fès

Adaptation du traitement par
le spécialiste tous les 3 mois

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Service de Pneumologie
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Step
up

Step down

Tous les 3 mois si asthme
bien contrôlé

Niveaux de contrôle de
l’asthme

Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès

3/Eduquer le malade: dans
tous les cas

2/Référer au spécialiste en cas de non
contrôle ou d’instabilité de la maladie
Service de Pneumologie
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en cas de non stabilisation ou
d’aggravation de la MRC pour
adaptation
 Mais
aussi
En
cas
d’effets
indésirables liées au traitement


Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Expliquer et démontrer au malade
l’usage
du
système
d’inhalation:
spray+++
 Contrôler la bonne compréhension par le
malade de l’application du traitement et
des conseils donnés par le spécialiste
 Favoriser l’auto-prise en charge de
l’asthme (comme initier le traitement
des exacerbations++)


Pr. M. El biaze CHU Fès

3

4/Stratégie de prévention
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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Prévention des infections


Antibiotiques à visée prophylactique : non



Vaccination antigrippale (1 fois/an) ++



Vaccination anti Pneumococcique (1 fois/ 5
ans) ++



Eradication des foyers ORL et stomatologique

1-Traitement des
épisodes d’asthme

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Traitement des épisodes

RECONNAITRE L’EPISODE

Service de Pneumologie
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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Interrogatoire:

Reconnaitre

Hospitaliser

ou non
Traiter les épisodes légers à
modérés

vraie
crise
d’asthme ou équivalent d’asthme
(toux sèche,..)
Examen clinique:
Sifflements

thoraciques audibles

Sibilants
Pr. M. El biaze CHU Fès

Hospitaliser ou non

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Evaluer
la
l’exacerbation

gravité

de

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Evaluation de la gravité des
exacerbations

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Eléments cliniques:
 Parole
 dyspnée
 fréquence respiratoire
 cyanose
 signe de lutte
 sifflements thoraciques: asthme et BPCO
 pouls
 Médications
Mesure du DEP
Pr. M. El biaze CHU Fès

4

Hospitaliser ou non
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Exacerbations légères: Traiter en
ambulatoire et évaluer la réponse
2. Exacerbations modérées: Initier le
traitement sur place et consulter
aux urgences (risque plus important
d’aggravation)
3. HOSPITALISER
d’emblée
les
Exacerbations graves
1.

Stade de gravité
d’un épisode d’asthme
applicable à une MRC

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Traitement des complications
aigues: Exacerbations

Evaluation de la gravité des
épisodes

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Reconnaitre

Hospitaliser

ou non
Traiter
les
exacerbations
légères à modérées: Initier
sur place et évaluer

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Eléments cliniques:
 Parole
 dyspnée
 fréquence respiratoire
 cyanose
 signe de lutte
 sifflements thoraciques: asthme et BPCO
 pouls
 Médications
Mesure du DEP

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Hospitaliser ou non
Service de Pneumologie
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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Exacerbations légères: Traiter en
ambulatoire et évaluer la réponse
2. Exacerbations modérées: Initier le
traitement sur place et hospitaliser
en fonction de la réponse
3. HOSPITALISER
d’emblée
les
Exacerbations graves
1.

Stade de gravité
d’un épisode d’asthme
applicable à une MRC

Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès

5

Traiter les exacerbations
légères à modérées

Service de Pneumologie
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1ère

évaluation: 1H
ème
2
évaluation: 3H en absence
de signes de gravité nécessitant
la réanimation

TYPES DE REPONSE AU TRAITEMENT
(Importance de l’évaluation initiale )

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Bonne :
- Disparition des symptômes
- DEP > 80%
- Maintien de l’efficacité du traitement.
2. Incomplète :
- Diminution des symptômes ou réapparition
moins de 3 heures après traitement.
- DEP 50 – 80%
3. Mauvaise :
- Persistance ou aggravation des symptômes
- DEP < 50%

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

TYPES DE REPONSE AU TRAITEMENT

Traiter les épisodes légers

Service de Pneumologie
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Aggravation

DEP<50%

Persistance

Mauvaise

Réapparition
50%<DEP<80%

Incomplète

Diminution

DEP>80%

Disparition

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Ordonnance prescrite devant l’épisode
 Initier et évaluer sur place pendant 3 h (à
domicile) par le malade: le salbutamol
inhalé++
 Symptômes habituelement ressentis par
le malade: 2 à 4 bouffées en spray

Bonne

3heures
Pr. M. El biaze CHU Fès

Traiter les épisodes légers

Pr. M. El biaze CHU Fès

Traitement des épisodes modérés

Service de Pneumologie
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 Symptômes

inhabituels: 2 à 4 bouffées en
spray sinon en chambre d'inhalation
toutes les 20 mn la première heure
Si réponse bonne continuer 4bouffées
toutes les 4 heures pendant 6j
Si réponse incomplète ou mauvaise:
urgences

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

A
initier
sur
place
par
le
médecin
(cabinet ou consultation ou à domicile)
 2
agoniste action rapide inhalé: 2-4
bouffées/20 mn avec chambre d’inhalation si
disponible (10 bouffées=1 nébulisation)
 Corticothérapie orale:
 0,5-1mg/kg
 Courte

(Adulte) 2-3 mg/kg (Enfant)
durée: 8 à 10j

 l’oxygénothérapie

à fort débit (6 litres/mn) si
disponible et si désaturation
Pr. M. El biaze CHU Fès

6

Traitement des épisodes modérés
A initier sur place par le médecin

En Hospitalisation

(cabinet ou consultation ou à domicile ou urgences)

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

La 1ère heure: 2 agoniste action rapide inhalé
2-4 bouffées/20 mn, corticoides, oxygène

Après une 1h
Bonne soutenue x3-4h
Ordonnance:
• Salbutamol ou terbutaline:
4b toutes les 4h x 6j
• Prednisolone 20mg 2cp/j
après le petit déjeuner 8j

Consulter le spécialiste
Pour traitement de fond

Réponse incomplète
ou mauvaise

Continuer 2 6-10 b/h

et
Hospitalisation

+ Ajouter un autre
traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Passer

à la nébulisation pour le
salbutamol: au lieu du spray ou de la
chambre: 1cc de salbutamol +4cc de
sérum physiologique
 +/Bromure
d'ipratropium
(Atrovent): 0,25 à 0,5 mg en
nébulisation dans les BPCO
Pr. M. El biaze CHU Fès

Dans tous les cas

Service de Pneumologie
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Quelquesoit la gravité, l’évolution ou le lieu de
traitement: Chercher une cause de l’exacerbation

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 Cause

Autres indications d’hospitalisation
 Exacerbations graves: Pronostic vital
immédiatement
mis
en
jeu:
Insuffisance respiratoire aiguë
 Cause
d’exacerbation nécessitant
l’hospitalisation

infectieuse:
Surinfection
bactérienne sans signe de gravité:
Température
supérieure
à
38°C
pendant plus de 3 jours,
et augmentation du volume et de la
purulence de l’expectoration:
mettre
sous
antibiothérapie
(amoxicilline +/-acide clavulanique
pendant 7 jours
Pas d’antibiotiques si origine virale++

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

A/TRAITEMENT DE FOND
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CHU Hassan II

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A.1/OBJECTIFS
Réduire les symptomes ‫تقليص األعراض‬
 Réduire les symptomes
 Améliorer la tolérance à l’exercice
 Améliorer l’état de santé
Réduire le risque d’exacerbation ‫تقليص احتمال النوبة‬
 Ralentir la progression de la maladie
 Prévenir et traiter les exacerbations
 Réduire la mortalité
 Contrairement à l’asthme, on ne cherche pas le
contrôle de la maladie

BPCO
Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

7

HISTOIRE NATURELLE DES BPCO
du tabagisme au décès
Tabagisme

Sevrage tabagique

Inflammation chronique CORTICOIDES INHALES
Obstruction et distension

BD LDA +/- chirurgie

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

Stratégie de prévention ‫منهجية الوقاية‬

2.

Médicaments ‫األدوية‬
Oygénothérapie et ventilation
Réhabilitation
respiratoire,
Activité
physique
quotidienne
minimale
Kinésithérapie respiratoire et Chirurgie
Traiter les comorbidités ‫عالج المراضات المصاحبة‬
Eduquer le patient ‫التربية الصحية للمريض‬

3.

Insuffisance respiratoire chronique

Oxygénothérapie au long cours et/ou VNI
Handicap respiratoire

A.2/ MOYENS ET INDICATIONS

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

4.

Réhabilitation respiratoire

Hypertension artérielle pulmonaire HTAP

5.

Cœur pulmonaire chronique CPC ‫القلب الرئوي المزمن‬

6.
DECES par IRA au cours d’une exacerbation
Pr. M. El biaze CHU Fès

A.2/ MOYENS ET INDICATIONS

Pr. M. El biaze CHU Fès

1-Stratégie de prévention
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1-Stratégie de prévention+++
Quelquesoit le groupe de sévérité
 Incitation à un suivi régulier pour:
vérifier et renforcer l’observance
évaluer la réponse thérapeutique
sur la clinique et l’EFR

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

a/Sevrage tabagique ‫اإلقالع عن التدخين‬


L’arrêt du Tabac est le moyen le plus
efficace, le moins coûteux, pour
réduire le risque de développer une
BPCO, et d’arrêter sa progression



Conseil minimal



Consultation
tabagique

d’aide

Pr. M. El biaze CHU Fès

au

sevrage

Pr. M. El biaze CHU Fès

1-Stratégie de prévention

1/Stratégie de prévention

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

b/Protection et réduction de l’exposition
aux polluants:
 atmosphériques
 professionnels
 domestiques….

Service de Pneumologie
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c/Prévention des infections

‫الوقاية من التعفنات‬



Vaccination antigrippale (1 fois/an) ++



Vaccination anti Pneumococcique (1 fois/ 5
ans) ++



Eradication des foyers ORL et stomatologique
PAS D’ATB PROPHYLACTIQUE

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

8

2/Traitement
médicamenteux

2/Traitement médicamenteux
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 B2agonistes

a/Moyens ‫الوسائل‬
 Bronchodilatateurs

‫موسعات القصبات‬

 Élargissent

les VA
 Réduisent l’hyperinflation dynamique
 Améliorent la tolérance à l’exercice
 Plus bénéfiques en exacerbation

 Améliorent

CDA à intervalles réguliers

le VEMS et les symptômes

 B2LDA
 Formotérol

(Broncotec* gélule poudre sèche)
et salmétérol améliorent
 le

VEMS et les volumes
dyspnée
 Réduisent les exacerbations
 La

 Indacaterol

disponible)

durée

Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Traitement
médicamenteux

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Anticholinergiques
 Ipratropium,

oxitropium, tiotropium bromide
(courte durée d’action): délai 8h:
Atrovent*
 ACLA (longue durée d’action): Tiotropium:
durée 24h (Spiriva* gélule poudre sèche )
 Réduit exacerbations et hospitalisations
 Améliore les symptômes
 Améliore l’effet de la réhabilitation
 ACDA

Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Traitement
médicamenteux

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Corticoides inhalés CI
 Uasge régulier agit sur les 3 éléménts de
la
sévérité
particuliérement
pour
VEMS<60%
 Traitement d’appoint: Association CI et
B2LDA: effet++sur les modérés et
sévères
 Association CI et B2LDA et ACLDA: effet?
 Jamais seuls
Pr. M. El biaze CHU Fès

d’action

24h

(non

Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Traitement
médicamenteux

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Méthylxanthines


libération
prolongée)
(Théostat
LP*,
Xanthium*)
Effet modeste
Réduirait les exacerbations
Améliore l’effet du salmétérol
Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Traitement
médicamenteux

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments recommandés ‫األدوية المعتمدة‬
3. Mucolytiques: Carbocystéine et la N-acétyl
cystéine
chez les patients ne recevant pas la CI, réduit les
exacerbations

Pr. M. El biaze CHU Fès

9

2/Traitement
médicamenteux

2/Traitement
médicamenteux

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments à efficacité contreversée

 en

association au B2LDA pour les groupes C et D
 Réduirait les exacerbations sévères
 Améliore la fonction pulmonaire
 Effets secondaires

 Alpha-1

antitrypsine si déficit confirmé
chez un jeune

Médicaments à éviter
 Antitussifs
 Vasodilatateurs

contrindiqués

Pr. M. El biaze CHU Fès

GROUPES DE SEVERITE
ET CRITERES DE CHOIX

2
1

C

D

A

B

mMRC 0-1
Obstruction peu sensible
Pas ou peu de distension
BDLA non nécessaires

Distension++++
Obstruction statique et dynamique +++
Combinaison optimale

>=
2
1
0

mMRC>=2

SYMPTOMES

Risque de distension
Obstruction dynamique sensible
BDLA

Stade de sévérité
du TVO

3

TRAITEMENT DE FOND
DE PREMIERE INTENTION

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Nombre
d’exacerbations

Stade de sévérité du
TVO

4

Pr. M. El biaze CHU Fès

4
3

2
1

C

D

CI +B2 LA
ou ACLA

CI +B2 LA
ou ACLA

A

B

Bdeurs CDA à la
demande

Pr. M. El biaze CHU Fès







En absence d’amélioration second
choix: Choisir une option par groupe

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Evaluer le sevrage tabagique
Evaluer les Symptômes
 Avez-vous senti une différence depuis la dernière
consultation
 Si vous êtes mieux: moins dyspnéique?
activité?
Sommeil ?
Examen physique
Evaluer les exacerbations et les hospitalisations
Evaluer les comorbidités et les traiter

Spirométrie: au moins une fois/an
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Stade de sévérité du TVO



0

mMRC 0-1
mMRC>=2
SYMPTOMES

Evaluation et suivi
Consultation tous les 3 mois

>
=
2

1

B2 LA ou ACLA

Pr. M. El biaze CHU Fès

‫التقييم و المتابعة‬

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Nombre
d’exacerbations

4. Autres: Très récemment:
Inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 PDE-4
(Roflumilast)

4
3

D

C

B2 LA+ACLA

ACLA +

1/CI +B2 LA
2/Sinon +CI
3/Sinon +B2 LA

>
=
2

CI +B2 LA+antiPDE4
Ou ACLA+antiPDE4

2
1

A

B2 LA ou ACLA
Ou

1

B

B2 LA + ACLA 0

Nombre
d’exacerbations+++

Médicaments recommandés

Malades sévères peu symptomatiques
A identifier précocement
Inflammation++:CI
Combinaison

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B2CDA + ACDA

mMRC 0-1
mMRC>=2
SYMPTOMES
Pr. M. El biaze CHU Fès

10

3- Kinésithérapie et
réhabilitation respiratoire

TRAITEMENT ALTERNATIF EN ABSENCE DE
MOYENS MAIS MOINS EFFICACE

4

C

B2CDA et/ou ACDA

3

+
Théophylline

2

A

1

Bdeurs CDA à la
demande

D

B2CDA et/ou ACDA
+

Théophylline
+/Carbocystéine

B

>
=
2
1

B2CDA et/ou ACDA
+

Théophylline
mMRC 0-1
mMRC>=2
SYMPTOMES

0

Nombre d’exacerbations

Stade de sévérité du TVO

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

‫الترويض و إعادة التأهيل التنفسي‬
 Kinésitérapie

de drainage bronchique
 Réentraînement à l’exercice
 Programme de nutrition
 sinon activité minimale à conseiller

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

4- Oxygénothérapie au long cours
(à domicile) (OLD)

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pendant au moins 15h/24h à faible débit 2l/mn si
à l’état stable:
 Pa O2 < 55mmhg ou SaO2<=88% deux fois à
3 semaines d’intervalle
 56 mmhg < Pa 02 < 60 mmHg ou SaO2<=88%
avec : .
Polyglobulie
Signes cliniques de CPC
Ou HTAP
Ou hématocrite>55%

Appareil de VNI

CONCENTRATEUR D’OXYGENE

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

5- La chirurgie ‫الجراحة‬

Ventilation non invasive
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Ventilation avec masque à 2 niveaux de
pression (aider la pompe respiratoire)
 En cas d’IRC hypercapnique chez des
patients sélectionnés
 Si BPCO associé à un Syndrome d’apnée
du sommeil

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 est

limitée aux formes avec grosses
bulles compressives.
 L’exérèse des bulles avec ravivement
de la plèvre est également indiquée à
l’occasion
de
pneumothorax
récidivant
 Autres:
Transplantation
cardiopulmonaire
Pr. M. El biaze CHU Fès

11

6-Traiter les comorbidités

7-Eduquer le patient

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Maladie cardio vasculaire
Ostéoporose
Infections respiratoires ‫التعفنات التنفسية‬
Anxiété et dépression ‫القلق و االكتئاب‬
Diabète ‫داء السكري‬
Cancer bronchique primitif ‫سرطان الرئة‬

‫األولي‬

A rechercher réguliérement et prendre en
charge correctement.

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Stratégie

de prévention+++
 Incitation à un suivi régulier pour:
vérifier et renforcer l’observance
évaluer la réponse thérapeutique
sur la clinique et l’EFR
INTERDITS

THERAPEUTIQUES

Pr. M. El biaze CHU Fès

INTERDITS THERAPEUTIQUES
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Certaines thérapeutiques doivent être interdites
en raison du risque de décompensation
respiratoire aiguë :
 Sédatifs, neuroleptiques, tranquillisants
 Diurétiques alcalinisants
 Antitussifs (respecter la toux productive)
 les fluidifiants bronchiques chez un malade
fatigué incapable de tousser et cracher.
 Bétabloquants
systémiques
ou
collyre
susceptibles d’entraîner un bronchospasme.

Pr. M. El biaze CHU Fès

B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B.1/OBJECTIFS
 Retour à l’état de base (Symptômes,
fonction respiratoire)
 Réduire la morbidité, l’hospitalisation et
la mortalité
 Réduire le risque d’échec et de récidive:
Etendre l’intervalle libre

Pr. M. El biaze CHU Fès

B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO

Pr. M. El biaze CHU Fès

1/Retenir l’exacerbation

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B.2/Conduite à tenir:
1/Retenir l’exacerbation
2/Quand Hospitaliser?
3/Moyens
4/Conduite du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Diagnostic positif clinique

Majoration pendant au moins 24 h des
symptômes habituels (toux, dyspnée,
expectoration) et nécessitant une
modification de traitement.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

12

2/Quand Hospitaliser?

2/Quand Hospitaliser?

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Recueillir l’histoire des exacerbations
 Sévérité de la BPCO (spirométrie)
 Aggravation ou apparition de nouveaux
symptomes
 Nombre
d’exacerbations
et
d’hospitalisations
 Comorbidités
 Antécédent de ventilation mécanique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Signes de gravité

de lutte
 Respiration thoracique paradoxale
 Cyanose (Aggravation ou apparition)
 Oedèmes périphériques
 Instabilité hémodynamique
 Trouble de conscience

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Quand Hospitaliser? ‫االستشفاء‬

Quand USI (SPLF)

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Un des critères suivants :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

‫المعايير التالية‬

modification importante des symptômes habituels:
dyspnée de repos
BPCO sévère
Signes cliniques nouveaux: cyanose ou oedèmes
périphériques
Absence de réponse à un traitement préalable
Présence de comorbidités (IC, Arythmie)
Exacerbations fréquentes
Age supérieur à 70 ans
Difficulté de prise en charge à domicile

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Les signes de gravité immédiate de l’exacerbation
de BPCO:
 Dyspnée de repos ou ne répondant pas au
traitement aux urgences
 Trouble de conscience
 Hypoxémie persistate ou acidose malgrè O2 ou
VNI
 Nécessité de ventilation
 Instabilité hémodynamique

Pr. M. El biaze CHU Fès

B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B.2/Conduite à tenir:
1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic
positif)
2/Où prendre en charge
 Hospitalisation
 USI

‫عالمات الحدة‬

 Signes

Pr. M. El biaze CHU Fès

3/MOYENS DE TRAITEMENT DES
EXACERBATIONS
a- contre l’obstruction bronchique
 Les bronchodilatateurs à CDA: BD CDA

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

spray, nébulisation, chambre d’inhalation
 B2 mimétiques CDA
 et/ou des anticholinergiques de synthèse
CDA (Bromure d’ipratropium)
 Les

corticoïdes systémiques ( voie orale ou
injectable)
de
courte
durée
visent
l’inflammation bronchique associée.

3/Moyens
4/Conduite du traitement
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13

3/MOYENS DE TRAITEMENT DES
EXACERBATIONS

Critères Anthonisen

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

a- contre l’obstruction bronchique
 La
kinésithérapie
respiratoire
pour
favoriser
le
désencombrement
bronchique
b- Contre l’hypoxie
Oxygénothérapie à faible débit: 2 à 3 l/mn
c-Traitement des facteurs déclenchants

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Apparition ou augmentation du volume
de l’expectoration
Modification de l’expectoration 
purulente
Apparition ou majoration d’une dyspnée

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INFECTION? 50%
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

3

critères Anthonisen
2 critères si l’un d’eux=purulence
Exacerbation sévère nécessitant
ventilation
http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=996

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D’autres facteurs ‫عوامل أخرى‬
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Dans les autres cas, peuvent être en cause
comme
 les conditions climatiques,
 le bronchospasme,
 l’allergie,
 l’épaississement des sécrétions,
 les irritants bronchiques,
 le tabac,
 un reflux gastro-oesophagien,
 un cancer…

Pr. M. El biaze CHU Fès

Autres causes d’exacerbation:
50%

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

certaines causes non infectieuses relevant d’un
diagnostic et d’un traitement spécifique parfois
urgent :

 embolie

pulmonaire: anticoagulants
 insuffisance cardiaque gauche
 Arythmie
 Médicaments
 Pneumothorax: si doute rx thorax
 Troubles respiratoires du sommeil…
Pr. M. El biaze CHU Fès

Régles de l’antibiothérapie
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il
est probable que tel germe est la cause
de la pneumonie »
Probabiliste: Evaluer après prescription

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14

ATB: Quel ATB en pratique

ATB: Quel ATB en pratique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Classer le malade dans l’un des 3
groupes
de
sévérité
de
la
classification GOLD 2008: 2 groupes
de facteurs de risque
I/Facteurs de mauvais pronostic
II/Eléments
en
faveur
du
Pseudomonas aeruginosa

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I/Facteurs de risque de germes résistants:
 Comorbidité
 BPCO sévère
 Exacerbations fréquentes (>3 /an)
 ATB les 3 derniers mois

Pr. M. El biaze CHU Fès

Quel ATB
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

II/Facteurs de risque de P. aeruginosa:
 Hospitalisation récente
 Exacerbations graves
 ATB: 4 x l’année précédente
 isolement de P. aeruginosa l’exacerbation
précédente ou en période stable

Pr. M. El biaze CHU Fès

Stratification des patients en exacerbation
groupes et germes probables GOLD2008

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Definition
Exacerbation légère:
pas de facteur I

Germe probable
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Viruses
Exacerbation modérée:
Group A plus, présence
au – un facteur I
de germes résistants
Exacerbation sévère : au – Group B plus: P.
un facteur II
aeruginosa

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Evaluation
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Traitment oral (sans
Alternative (sans ordre)
ordre)
Amoxicilline
•Amoxi-ac clavulanique
Légère
Ou Tétracycline
•Macrolides 3 ge
Rotation d’ATB
Ou Triméthoprime/ •Céphalosporines 2 ou 3 ge
Sulfaméthoxazole •Kétolides (Telithromycine)

Modérée
Amoxicilline-ac
Rotation d’ATB clavulanique
Sévère
Fluoroquinolone

Fluoroquinolone antipneumo

(Ciprofloxacine,
Levofloxacine haute
dose)

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 En

cas d’échec, il est recommandé de
réaliser un ECBC et une radio de thorax.
 L’ECBC
peut
permettre
d’adapter
l’antibiothérapie (modification de la flore
bactérienne avec notamment présence de
Pseudomonas).

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15

Durée ‫المدة‬

B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

5

jours: recommandée dans les formes peu
sévères
 Clarithromycine,
télithromycine
et
moxifloxacine: 5 jours
 la pristinamycine de 4 jours
 7-10 jours: maximum dans certains cas sévères

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B.2/Conduite à tenir:
1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic
positif)
2/Où prendre en charge
 Hospitalisation
 USI

3/Moyens
4/Conduite du traitement

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4/Conduite du traitement

Pr. M. El biaze CHU Fès

4/Conduite du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

La très grande majorité: En ambulatoire
 Majorer la dose des B2CDA et ACDA à un
rythme régulier (4-5 fois/j)
 Traiter une infection si diagnostic retenu
selon les régles citées
 Une réévaluation précoce 24 et 72 heures
est indispensable pour vérifier
 l’efficacité du traitement
 l’absence d’aggravation.

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

En ambulatoire
 Si Amélioration: retour à l’état de base
des symptômes
Adresser au spécialiste pour revoir le
traitement de fond
 Sinon,
chercher
des
critères
d’hospitalisation

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

A L’HOPITAL

A L’HOPITAL
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 SaO2+/-gazométrie
 Oxygène

artérielle
2l/mn avec contrôle saturation et/ou

gds
 B2 mimétiques CDA et ACDA en nébulisation
sinon au moins en chambre d’inhalation (voir
asthme)
 Prednisolone 30-40 mg/j orale ou injectable
pendant 10 à 14j
 Réévaluer les symptômes dans l’heure
 Bilan minimal de facteur déclenchant: rx
thoracique, ECBE, bilan d’embolie pulmonaire si
orientation
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 ATB

si infection retenue: faire une ECBE
 Evaluer l’indication de la VNI (voir
moyens)
 Autres
 Nutrition

et hydratation
sous cutanée ou à BPM (préventif)
 Traiter une comorbidité: IC, trouble de
rythme, embolie, ….
 Monitoring du patient
 Héparine

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A L’HOPITAL

A L’HOPITAL
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Conditions

de sortie de l’hôpital et suivi:

 Retour

à l’état de base
réalisée: traitement de fond,
technique d’inhalation
 Ordonnance du traitement de l’exacerbation
 Réévaluer l’oxygénothérapie à domicile
 RDV consultation 4-6 sem
 Prise en charge des comorbidités
 Education

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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

4-6 sem après la sortie
 Spirométrie (VEMS)
 Réévaluation
 des

techniques d’inhalation
de fond
 Nécessité oxygène au long cours
 la capacité d’activité physique
 Echelle mMRC
 Comorbdités
 traitement

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