CAT devant une opacité alvéolaire 3 par page .pdf


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Nom original: CAT devant une opacité alvéolaire 3 par page.pdf
Titre: LA VACCINATION ANTI-GRIPPALE
Auteur: diu

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Service de Pneumologie
CHU Hassan II

CAT devant une anomalie
de la radiographie thoracique
Pr EL BIAZE
CHU Hassan II Fès
www.facebook.com/elbiazem
Pr. M. El biaze CHU Fès

CAT devant
une opacité alvéolaire

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1

Opacité alvéolaire typique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II






Systématisée
Hétérogène
Tendance à la confluence
Bronchogramme aérique

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2

1/Opacité alvéolaire
non rétractile
Evoquer surtout une
communautaire: PAC
 Rechercher

un
évocateur
 Hospitalisation
ambulatoire
 Traitement

pneumonie

contexte
ou

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

aigüe

clinique

traitement

Pr. M. El biaze CHU Fès

1/Opacité alvéolaire
non rétractile

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Evoquer surtout une PAC
 Rechercher
un
contexte
clinique
évocateur: Contexte infectieux aigu
 Début brutal
 Douleur en point de côté
 Contexte fébrile
 Toux avec expectorations purulentes
 Signes
en
foyer:
Syndrome
de
condensation
Pr. M. El biaze CHU Fès

3

Opacité alvéolaire+
Rechercher un Syndrome
de condensation pulmonaire +/-complets

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Signes physiques:
• Matité ± franche
• Diminution du murmure vésiculaire
• Exagération des V V
• Souffle tubaire
• Râles crépitants ou sous crépitants

1/Opacité alvéolaire
non rétractile

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Evoquer surtout une PAC
 Rechercher
un
contexte
clinique
évocateur: Diagnostic de PAC retenu
 Hospitalisation ou traitement ambulatoire
Rechercher des signes de gravité
Évaluer les facteur de risque
 Traitement
Pr. M. El biaze CHU Fès

PAC:
Évaluer les facteurs de risque

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Age

> 65 ans (âge physiologique).
Cardiaque congestive.
 Maladie cérébro vasculaire (AVC, AIT)
 Insuffisance rénale,
 Maladie hépatique.
 Diabète sucré non équilibré.
 Insuffisance Respiratoire Chronique
 Immunodépression (drépanocytose).
 Hospitalisation dans l’année.
 Insuffisance

Pr. M. El biaze CHU Fès

4

PAC: Évaluer la gravité

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Cliniques
 Troubles de la conscience.
 PAS <90mm Hg,
 Pouls > 125 b/min,
 FR > 30 c/min
 T°< 35°C, ou > 40°C
Radiologiques
 pleurésie
 abcédation
 Atteinte de plusieurs lobes
Pr. M. El biaze CHU Fès

PAC: Hospitalisation ou
traitement ambulatoire

Mode de prise en charge selon ANAES
signes de gravité

Niveau 1
Niveau 2

0
1

facteur de risque

et
ou

<1
2

Prise en charge
Niveau 1 Ambulatoire
Niveau 2 Hospitalisation en service de médecine

Adresser d’emblée
en Unité de Soins Intensifs (USI)
Insuffisance respiratoire aigue:

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Cyanose, signes de lutte,
+/- encéphalopathie respiratoire

Instabilité hémodynamique sévère :
Etat de choc

Signes cliniques de Désordres
métaboliques ou hématologiques:

Coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD), Insuffisance rénale aigue

Autres défaillances organiques sévères

5

1/Opacité alvéolaire
non rétractile

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Evoquer surtout une PAC
 Rechercher
un
contexte
clinique
évocateur: Diagnostic de PAC retenu
 Hospitalisation ou traitement ambulatoire
Rechercher des signes de gravité
Évaluer les facteur de risque
 Traitement
Pr. M. El biaze CHU Fès

ANTIBIOTIQUES
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

a.  Lactamines
Amoxicilline
3
g/j.
Amoxicilline Ac. Clav.
2 à 3 g/j.
Cefotaxime (Claforan*)
4
g/j
Ceftriaxone (Rocéphine*)
1 à 2 g/j
Cefpodoxime (Orelox*)
200 à 400 mg/j.
b. Macrolides
Érythromycine
2 à 3 g/j.
Spiramycine (Rovamycine*)
2 à 3 g/j.
Roxythromycine(Rulid*)
300 mg/j.
Azithromycine (Zithromax*)
500 mg/j
x 3j

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

c. Quinolones (Q2G, G3G)
Ciprofloxacine (Ciproxine*)
Ofloxacine

(Oflocet*)

1

g/j.

400 à 600 mg/j.

Levofloxacine (Tavanic*)

500 mg/j.

Moxifloxacine (Avelox*)

400 mg/j.

d. Cyclines
Doxycycline

(Vibra*)

200 mg/j

6

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il
est probable que tel germe est la cause
de la pneumonie »
1-

Germes habituellement en cause
• Pneumocoque+++
• Autres: Pneumonies à germes
atypiques

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il
est probable que tel germe est la cause
de la pneumonie »
1- Germes habituellement en cause
2- Niveau de prise en charge

Probabiliste: Evaluer après prescription
1- EVALUER le traitement après 2-3 jours
2- MODIFIER éventuellement le traitement initial

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Autres régles de prescriptions
l’antibiothérapie probabiliste

de

1. Dose suffisante
2. Voie orale sauf malades en réanimation
ou ayant des problèmes digestifs
3. Durée suffisante

Pr. M. El biaze CHU Fès

7

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Antibiotique

par voie orale de première
intention:
Sujet
sain
(pneumocque+++):
Amoxicilline 1 g x3/j
Si facteur de risque (possibilté de
pneumocque résistant ou à sensibilté
diminuée possible et plus de risque):
Amoxicilline + Ac. Clavulanique 1 g × 3/j
Traitement adjuvant:
Pr. M. El biaze CHU Fès

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Contenu de l’ordonnance de la première
consultation: Niveau 1
Antibiotique par voie orale (préciser la
posologie et la voie) :
Traitement adjuvant:
Boissons abondantes
=/-Mucolytiques ou mucorégulateurs
Kinésithérapie de drainage si difficulté
A revoir dans 72h
Pr. M. El biaze CHU Fès

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2
ème
consultation:
Évaluation
clinique: après 48 à 72h
Critères d’efficacité cliniques:
Chute de la température+++
Diminution
des
expectorations
devenant fluides et muqueuses
Ordonnance de 7 à 14 jours
Rx de contrôle dans 4 semaines
Pr. M. El biaze CHU Fès

8

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2 ème consultation:
Si non amélioration dans 72h (Persistance
de la fièvre+++), chercher des signes de
gravité
Clinique
Radiologique:
rx
thoracique
à
la
recherche d’une extension des lésions,
pleurésie ou d’un abcès
Pr. M. El biaze CHU Fès

Niveau 1: CAT thérapeutique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2 ème consultation:
Absence de signe de gravité: Changer par
un macrolide
 Réévaluer dans 72h (mêmes critères
cliniques)
 Efficacité clinique: ordonnance de 7 à 10j
(sauf pour l’azithromycine)
Signe de gravité: Hospitalisation
Pr. M. El biaze CHU Fès

Adulte

Traitement ambulatoire: Niveau 1
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Contrôle clinique après 3 j de traitement
amélioration

Même
traitement
durée totale
7 à 14 jours

Persistance sans signe
clinique de gravité

Signe de gravité clinique
ou complication

Rx
thoracique

Signe de gravité ou
Complications Rx

oui

H
o
p
i
t
a
l

non

amélioration

changement ATB
contrôle après 2 j

Persistance ou
aggravation
Pr. M. El biaze CHU Fès

9

Niveau 2: CAT par le spécialiste
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Hospitalisation

en service de médecine
(pneumologie)
 Bilan à la recherche de signes de gravité
biologique nécessitant une hospitalisation
en USI pour monitoring plus poussé
 ATB
à large spectre couvrant le
pneumocoque , les germes atypiques et
éventuelement les BGN: biantibiothérapie
(amox ac clavulanique+ macrolide, ou
quinolone antipneumococique)
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

10

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2/Opacité systématisée
rétractile: Atélectasie

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Opacité systématisée
rétractile: Atélectasie

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Signes de rétraction
 Pincement

des espaces intercostaux en
regard des opacités
 Attraction des structures de voisinage
en fonction du siège de l’opacité:
(petite scissure, trachée, hile, aspect
d’ascension
de
la
coupole
diaphragmatique,..)

Pr. M. El biaze CHU Fès

11

2/Opacité systématisée
rétractile: Etiologies

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Etiologies
d’un
obstacle
bronchique
nécessitant une prise en charge en milieu
hospitalier par un spécialiste
 Intrinsèque:
l’hémoptysie est le symptôme essentiel
orientateur
cancer
bronchogénique++,
tuberculose
endobronchique,
corps
étranger endobronchique
Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Opacité systématisée
rétractile: Etiologies

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Etiologies
d’un
obstacle
bronchique
nécessitant une prise en charge en milieu
hospitalier par un spécialiste
 Intrinsèque:
 Extrinsèque:
Symptome
essentiel
orientateur:
dyspnée
adénopathies
ou
autres
masses
médiastinales++
Pr. M. El biaze CHU Fès

2/Opacité systématisée
rétractile: Etiologies

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

 Principaux

examens demandés par le
spécialiste: Bronchoscopie +/- TDM
thoracique
 Généraliste: Ne pas demander de
TDM thoracique car examen couteux
dont la technique de réalisation et le
timing sont à préciser par le
spécialiste
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