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15° SLALOM POURSUITE de MARMANDE

27 & 28 Octobre 2012
Epreuve comptant pour la Coupe de France 2013

Numéro de Course

DEMANDE D’ENGAGEMENT
DOUBLE MONTE : OUI

NON

si oui : Part le 1er : OUI

PILOTE

NON

avec : ……………………………

VOITURE
Marque :

Nom :
Prénom :
N° Téléphone Fixe: ……………………………………

Modèle :
Cylindrée

Année

Groupe :

Classe :

Passeport Technique n°

Fiche homologation n°

N° Téléphone Portable : ……………………………….
Email : …………………………………………………
Adresse complète :
Permis de Conduire n° ………………………………..
Délivré le : …………………………………………….
Lieu : ………………………………………………….

LICENCES
LICENCE à l’ANNEE
TITRE DE PARTICIPATION
Code CR/ASA

Je désire la délivrance d’un titre de
participation Régional Titre valable la
journée.

Licence n°

Prix du titre :

Nom ASA
Ecurie

26 Euros (chèque au nom de

l’ASA Gascogne Agenais)
Veuillez fournir lors des vérifications
un certificat médical d’aptitude à la
pratique du sport automobile.

N° TITRE TP
Cadre réservé à l’organisation
Visa administratif :
Engagement:Réception le :
Visa caisse :
Catégorie

- 1006

Demande d’engagement accompagnée du montant de cet engagement : 75 € réduit à 70 € pour les membres de l’ASA
Gascogne Agenais (licence à l’année) à retourner pour le 23/10/2012 dûment remplie à :
CLUB AUTOMOBILE MARMANDAIS – LARQUEY Serge – « Fraîche »- 47180 Ste BAZEILLE
Chèque au nom du CLUB AUTOMOBILE MARMANDAIS
Je certifie exact les renseignements porté sur cette présente demande d’engagement, je reconnais avoir pris connaissance du
règlement particulier et m’engage à m’y conformer, de même qu’aux réglementations générales applicables et m’engage sur
l’honneur à ne pas recourir au dopage tel que le définit le Comité Olympique International.
Le Pilote (signature obligatoire)
Fait à ………………………………………… le …………………


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