UE 2.11.S3 Pharmacodépendance .pdf

---

À propos / Télécharger Aperçu

---

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par Microsoft PowerPoint / Mac OS X 10.6.8 Quartz PDFContext, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 20/09/2012 à 00:23, depuis l'adresse IP 90.44.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 3532 fois.
Taille du document: 232 Ko (40 pages).
Confidentialité: fichier public

Aperçu du document

---

PHARMACODÉPENDANCE

ROMAIN ICICK. PRATICIEN HOSPITALIER.
SERVICE DE PSYCHIATRIE D’ADULTES DU PR JP LÉPINE,
HÔPITAL FERNAND-WIDAL – UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT,
PARIS
UE 2.11.S3: PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

PLAN
Définitions essentielles
•  Vocabulaire
•  Définition de la dépendance
•  épidémiologie
Prescriptions et pharmacodépendance
Eléments cliniques et principes de prise en charge
•  Présentation clinique des sujets dépendants
•  Place des soins infirmiers
•  Exemple de la dépendance aux opiacés
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

CE QUI PEUT DONNER
LIEU À DÉPENDANCE…
Des substances addictives (SA)
•  Tabac
•  Cocaïne
•  Opiacés
•  Héroïne/morphine/codéine

•  Alcool
•  Cannabis
•  Amphétamines
•  Caféine
•  Sédatifs
•  Benzodiazépines et apparentées,
carbamates

•  Inhalants
•  Hallucinogènes
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

Des activités
•  Jeux d’argent
•  Casino
•  Tirage/
grattage
•  En ligne

•  Sexe
•  Sport
•  Achats
•  Internet?

DÉFINITIONS
ESSENTIELLES
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

UN PEU DE
VOCABULAIRE…
Ne pas parler de toxique
•  La javel est un toxique mais n’est pas addictive!!!
Ø  on parle de substance addictive

Sevrage
•  Manifestations survenant immédiatement à l’arrêt d’une substance
exogène
Tolérance
•  Nécessité d’augmentation des doses pour obtenir des efets
similaires à ceux du début
Abstinence
•  Maintien de l’absence de consommation d’une substance chez un
sujet dépendant
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

UN PEU DE
VOCABULAIRE (2)
Polytoxicomane = terme désuet et flou décrivant
un sujet souvent désinséré consommant plusieurs
substances illégales
•  Où est le diagnostic ????????
On parle de…
•  Abus (DSM IV) ou usage nocif (CIM 10)
•  Dépendance ≈ addiction
•  Abus et dépendance sont des usages
pathologiques. Seule la dépendance nous
intéresse pour ce cours.
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

DÉFINITION DE LA
DÉPENDANCE
Persistance involontaire de
l usage
Fondamentalement différente de
l usage non dépendant ou usage
simple
•  Le sujet non dépendant utilise une substance par intérêt et
plaisir
•  Le sujet dépendant utilise une substance par contrainte

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

DÉFINITION DE LA
DÉPENDANCE (2)
On se base sur les critères DSM IV et ceux de
Goodman
Usage compulsif
malgré des dommages qui
s accumulent →
après abstinence, liée au
en général
Sur une période d un an
LES SIGNES DE SEVRAGE À L’ARRÊT ET LA TOLÉRANCE NE
SONT ABSOLUMENT PAS SPÉCIFIQUES DE DÉPENDANCE ET NE
SONT PAS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EFFETS DES SA
Substance addictive è

effet renforçant

•  Stimulation du circuit cérébral dopaminergique dit de
« récompense »
•  Effet positif perçu
•  Soulagement d’un mal-être ou d’un inconfort
•  Plaisir, « défonce », effet planant

Effet psychotrope différent selon les substances, les individus et
le moment/la durée de l’usage
•  Stimulant (cocaïne)
•  Sédatif (opiacés)
•  Mixte (alcool)

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

CONSÉQUENCES POSSIBLES DE
L’USAGE DE SA
Quand on fait usage d une substance pouvant donner lieu à
dépendance, on risque
•  Toxicité aiguë
•  somatique (ex: coma)
•  psychiatrique (ex: agitation)

•  Toxicité chronique
•  somatique (ex: neuropathie alcoolique)
•  psychiatrique (ex: dépression sous héroïne)

•  Dépendance

La toxicité et le potentiel addictif sont très variables selon
les SA
L usage est déjà une prise de risque
Ne surtout pas classer les SA selon
•  Légalité
•  Caractère « dur » ou « doux »
•  Car ces critères n’ont aucune base scientifique
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

COMMENT DEVIENTON DÉPENDANT?
À un moment donné et après un certain laps de temps
Classiquement, la dépendance vient de la rencontre de
•  L’individu
•  Vulnérabilité génétique, psychologique, psychiatrique

•  L’environnement
•  Pairs, disponibilité du produit

•  La substance
•  Potentiel toxique et addictif

La dépendance provoque une modification globale du
fonctionnement du cerveau (mémoire, attention, émotions, prise
de décision, etc.)
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EPIDÉMIOLOGIE DE LA
DÉPENDANCE
En France
•  Pas de donnée sur abus/dépendance
•  73000 patients ont consulté en centres spécialisés
en 2003
•  Environ 83000 sous buprénorphine (SUBUTEX®)
et 29000 sous méthadone en 2007
•  Données sur l’expérimentation vie entière (= au
moins 1 consommation entre les âges concernés)
disponibles sur les sites de l’OFDT et l’OEDT

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EPIDÉMIOLOGIE DE LA
DÉPENDANCE (2)
Cannabis
Antalgiques
Cocaïne
Anxiolytiques
Hallucinogènes
Stimulants
Héroïne
Inhalants
Sédatifs

Abus et dépendance actuels (année écoulée) confondus aux principales SA.
Etats-Unis, milliers d’individus, chiffres 2008
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PRESCRIPTION
ET
PHARMACODÉPENDANCE
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

MÉDICAMENTS POUVANT
DONNER LIEU À
DÉPENDANCE
Anxiolytiques/sédatifs/hypnotiques
•  Benzodiazépines (BZD)
•  Clonazépam, clorazépate, bromazépam, etc.
•  Associations retirées cette année (NOCTRAN®)

•  Carbamates
•  Méprobamate sous toutes ses formes
•  EQUANIL®, MEPRONIZINE®

•  Hypnotiques apparentés aux BZD
•  Zolpidem (STILNOX®) et zopiclone (IMOVANE®)

IL N’EXISTE PAS DE DÉPENDANCE AUX
ANTIDÉPRESSEURS

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

MÉDICAMENTS POUVANT
DONNER LIEU À
DÉPENDANCE (2)
Antalgiques
•  Opiacés
•  Pallier II
•  Codéine sous toutes ses formes (cp, sirop,
associations)
•  Tramadol, dextropopoxyphène
•  Pallier III
•  Morphine
•  Fentanyl (opiacé synthétique)

•  Autres
•  Méphénesine (DECONTRACTYL®)
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EXEMPLE DU
CLONAZÉPAM
(RIVOTRIL®)
BZD à demi-vie longue (30-80 heures) mais avec un pic
d’action précoce et intense
•  Effet renforçant important
•  Potentiel addictif élevé
Seule indication en France = épilepsie
Mais il est prescrit comme
•  Sédatif (épisode maniaque ou dépressif avec intolérance aux
neuroleptiques)
•  Anxiolytique (trouble panique)
•  Hypnotique (de quelques dixièmes à quelques dizaines de
mg selon le terrain et l’âge de début)

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EXEMPLE DU
CLONAZÉPAM
(RIVOTRIL®) (2)
Effets latéraux/indésirables parfois graves
•  Excitation psychomotrice, agressivité
•  Épilepsie de sevrage
•  Chutes
•  Troubles cognitifs avec doute sur de possibles
séquelles après une consommation forte et chronique
•  Potentiel addictif élevé
•  Doit être prescrit sur ordonnance sécurisée depuis octobre
2011

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

COMMENT DIMINUER LE
RISQUE DE DÉPENDANCE
LIÉ AUX MÉDICAMENTS?
Règle n°1 = respect des modalités de prescription
•  Indication ++++++
•  Posologie
•  Durée
•  Ex: BZD, cf. site web de l’AFSSAPS

Repérer les sujets à risque et proposer des alternatives
•  Ex: consommation chronique d’alcool, anxiété ou
douleurs chroniques non bilantées
Mettre en place le traitement curatif s’il existe
•  Ex: antidépresseurs pour dépression/trouble anxieux
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

CLINIQUE ET PRISE
EN CHARGE
AMBULATOIRE D’UN
PATIENT
DÉPENDANT
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PETIT ABRÉGÉ DE LA CLINIQUE DE
LA DÉPENDANCE: COMMENT SE
PRÉSENTE LE PATIENT?
Parfois avec des signes d’intoxication chronique
•  Myosis pour les opiacés
•  Signes cutanés pour l’alcool
Anxiété et symptômes dépressifs parfois intenses, très
labiles
Temps important passé à se procurer le produit
Préoccupation permanente sur l’approvisionnement et
les occasions de consommation possible
•  Ex du tabac en cas de trajet en train
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PETIT ABRÉGÉ DE LA
CLINIQUE DE LA
DÉPENDANCE (2)
Le patient dépendant a des « idées fausses » sur la
dépendance, les substances, les traitements de la
dépendance et les médicaments en général;il a
tendance à rejeter les symptômes et/ou la
responsabilité sur autrui
•  Ce sont des mécanismes de défense liés à la
maladie et non à la personnalité
Envies impérieuses = craving en cas d’abstinence
Rechute ou augmentation d’autres consommations
en cas d’abstinence
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PRINCIPES DE PRISE
EN CHARGE (PEC)
Définir les objectifs et le lieu de la PEC
•  Sevrage hospitalier
•  Ne traite pas la dépendance
•  Mais permet un bilan somatique et psychiatrique
•  Peut éviter certaines complications graves

•  PEC ambulatoire
•  Traite la dépendance par prévention de la rechute
•  Associe des moyens pharmacologiques, relationnels et
sociaux

•  Modalités souvent complémentaires, à combiner

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PEC PHARMACOLOGIQUE: EXEMPLE
DE LA DÉPENDANCE AUX OPIACÉS
Méthadone
•  Voie orale
•  Agoniste opiacé pur
•  Prescription initiale par
un spécialiste, 14j max.
•  Pas de détournement
•  Risque cardiovasculaire
significatif avec
allongement possible de
l’espace QT

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

Buprénorphine
(SUBUTEX®)

•  Voie sublinguale
•  Agoniste/antagoniste
•  Prescription en
médecine de ville, 28 j
max.
•  Usage nasal / IV
•  Pas de risque de
surdose sauf association
avec BZD/alcool

PROBLÈMES LIÉS AU
TERME
« SUBSTITUTION »
La buprénorphine et la méthadone ne sont pas addictives car elles
n’entraînent pas de perte de contrôle
Elles ne visent pas à remplacer un produit mais à traiter le craving
lié à l’addiction
Ne donnent pas l’effet des autres opiacés
Le terme « substitution » entretient les réticences des patients et
de leur entourage ainsi que les attentes inadaptées
•  Les hormones thyroïdiennes, l’insuline, certains corticoïdes, les
inhaleurs/gommes/cp de nicotine, etc. sont des traitements de
substitution

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

AUTRES MOYENS
PHARMACOLOGIQUES
Pour le tabac
•  Nicotine transdermique +++
•  Associée aux inhaleurs/gommes/cp

•  Bupropion (ZYBAN®, antidépresseur dopaminergique)
•  Varénicline (CHAMPIX®, agoniste cholinergique)
Pour l’alcool
•  Naltrexone (REVIA®)
•  Acamprosate (AOTAL®)
Pour les autres substances
•  À l’étude

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PRÉVENTION/
TRAITEMENT DES
COMORBIDITÉS
Somatiques
•  À traiter en priorité, simultanément avec l’addiction
•  Infectieuses
•  VHC, VIH, dentaires, autres IST
•  Traumatiques
•  Cardiovasculaires

Psychiatriques
•  Diagnostic difficile ++++
•  Traitement simultané également. Abstinence souvent nécessaire
pour stabiliser le trouble psychiatrique associé
•  Ex: trouble bipolaire et cocaïne: donnent des symptômes similaires
ET cette maladie est aggravée par l’usage de cocaïne

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PEC RELATIONNELLE
Basée sur des principes de thérapie cognitivocomportementale, incluant l’entretien motivationnel
•  Evaluer la motivation à l’arrêt, à l’abstinence et aux
consommations
•  Travailler la motivation au changement
•  Agenda des consommations et du craving
•  Renforcer les changements positifs
•  Empathie et fermeté, rappels à la loi et à l’institution

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PEC RELATIONNELLE (2)
Psychothérapies basées sur d’autres modalités
•  Psychodynamique
•  Familiale/systémique
Psychomotricité, relaxation
Travail en groupe
•  Alcooliques/narcotiques anonymes
•  Attention à l’illusion de l’ « abstinence totale sans aucun produit »
prônée par ces associations

•  Post-cures longues/communautés thérapeutiques
•  Si forte précarité sociale et familiale

À discuter au cas par cas après amélioration initiale

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PEC SOCIALE
Une fois l’addiction améliorée, les éléments
environnementaux sont essentiels pour
•  Maintenir l’abstinence et la motivation
•  Permettre d’améliorer les symptômes somatiques et
psychiatriques
La PEC sociale concerne
•  Logement
•  Papiers/sécurité sociale
•  Indemnités/formation/emploi

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE
INDISPENSABLE: LE DOSAGE
DES DROGUES URINAIRES (DU)
Résultat exprimé de façon
•  Qualitative: drogue présente ou absente
•  Semi-quantitative: drogue absente ou +/- présente
Permet de suivre l’évolution des consommations et
donc l’état du patient de façon objective, notamment
pour les substances associées
Doit être répété dans le temps, à l’inverse du contrôle
de police qui cherche à sanctionner
C’est une évaluation de la qualité de la PEC

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

ÉVOLUTION DE LA
MALADIE
Mortalité importante et nombreuses complications des
dépendances non traitées
•  Tabac, alcool ++
•  Surdoses d’héroïne
•  Complications du mode de consommation
•  infections locales ou généralisées

Maladie chronique
•  Sur plusieurs dizaines d’années en général
•  Alterne des périodes d’améliorations et de rechutes

•  La rechute est la règle

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

DURÉE DE LA PRISE
EN CHARGE
À vie dans l’idéal
Poursuivre les traitements spécifiques au moins
plusieurs années
Espacer le suivi spécialisé, garder un lien avec le
médecin-traitant
Surveillance et prévention de la rechute +++
Ne pas oublier l’éducation du patient
• 
• 

effet des substances et des traitements
prodromes de rechute

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

PLACE DES SOINS
INFIRMIERS
Délivrance des traitements et réalisation des DU
Soutien relationnel
Entretiens motivationnels
Éducation du patient sur l’addiction
Réduction des risques
•  Techniques propres de consommation
Soins somatiques
Gestion de l’agressivité/de l’agitation

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EXEMPLE DE PEC D’UN
PATIENT DÉPENDANT
DES OPIACÉS
Patient de 43 ans, consommateur d’héroïne depuis 11 ans et
dépendant depuis 8 ans
Utilise la voie sniffée, s’est injecté 5-6 fois, consomme
actuellement 1,5 G/J
Revend du cannabis pour s’acheter l’héroïne, fume quelques
joints/an
Consomme du tabac depuis l’âge de 14 ans; trente cig./j depuis
l’âge de 18 ans
A eu des problèmes légaux intermittents liés à l’alcool (bagarres,
agitation)
Prend du RIVOTRIL® (BZD) pour les “descentes” d’héroïne

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EXEMPLE DE PEC D’UN
PATIENT DÉPENDANT
DES OPIACÉS (2)
On fait d’abord un diagnostic addictologique
•  Dépendance au tabac
•  Dépendance aux opiacés
•  Usage de cannabis
•  En attente pour alcool et BZD

On évalue les conséquences de sa
consommation
•  Sérologies, bilan hépatique
•  Idées de suicide, dépression, anxiété, irritabilité

On recherche un diagnostic psychiatrique
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EXEMPLE DE PEC D’UN
PATIENT DÉPENDANT
DES OPIACÉS (3)
On propose un traitement spécifique
•  Buprénorphine, par exemple
•  plus pratique à prescrire et à prendre, moins d’interactions

•  En s’assurant que le patient a bien compris les objectifs
et la durée minimum
• Augmentation progressive de la posologie d’environ 1 à
2 mg/semaine jusqu’à
•  Équilibre parfait sur au moins 24 heures
•  Diminution et arrêt de la consommation, puis du craving

Délivrance quotidienne avec prise sur place du
traitement, DU hebdomadaire
UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

EXEMPLE DE PEC D’UN
PATIENT DÉPENDANT
DES OPIACÉS (4)
On augmente également le traitement si
•  Augmentation des autres consommations
•  Persistance de symptômes anxieux et/ou
dépressifs
•  Selon la tolérance
On associe la PEC relationnelle et sociale
Puis on peut espacer la délivrance et les rdv après
1 à 3 mois d’amélioration

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

BIBLIOGRAPHIE
Ouvrages conseillés
•  Abrégé d addictologie (Masson, 2009)
•  Soins infirmiers - Module 3 de psychiatrie - Tome 2 (Heures
de France, collection IFSI, 2005)
Site web
•  Observatoires Européen et Français des Drogues et des
Toxicomanies: http://www.(oedt ou ofdt).fr/
Formation
•  DU de soins infirmiers en addictologie (université de Lille 2)

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK

DES QUESTIONS?
Envoi groupé en un seul mail à romain.icick@lrb.aphp.fr
Pas de réponse aux mails suivants.
Merci.

UE 2.11.S3 – Pharmacodépendance - Dr ICICK



Sur le même sujet..

---