Bulletin adhesion GP 2012 2013 .pdf


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Association Grenoble Poker – Bulletin d’adhésion

ASSOCIATION GRENOBLE POKER
Association Loi 1901 n° W381002247
Siège social : 28 rue Docteur Greffier - 38000 Grenoble



PROCEDURE D’ADHESION

Pour pouvoir adhérer à l’association GrenoblePoker, vous devez remplir ce bulletin d’adhésion en y indiquant
les informations personnelles vous concernant. Vous devez également valider les clauses d’adhésion en
cochant les cases correspondantes.
A noter que vous devez disposer d’un compte sur le forum de l’association (http://www.grenoblepoker.com).
Le pseudo demandé ici doit donc être celui que vous utilisez sur ce site.
ATTENTION :
Si des éléments obligatoires ne sont pas renseignés, la demande sera rejetée.
Toute fausse déclaration sera rejetée et entraînera l’exclusion automatique du membre.
Vous vous engagez à informer les membres du bureau de vos nouvelles coordonnées en cas de
changement.
Une fois ce document convenablement rempli, vous devez nous l’envoyer par courrier à :
« Association GrenoblePoker – 28 rue Docteur Greffier – 38000 Grenoble »
Il peut également être remis en main propre à un membre du bureau.
Vous devrez joindre dans votre courrier :
Une photocopie recto verso de votre pièce d’identité (carte d’identité ou passeport).
Un chèque d’un montant de 20,00 € et libellé à l’ordre de « Association GrenoblePoker ».
Votre adhésion vaut ici pour la période du 01/09/2012 au 31/08/2013.
Une fois votre adhésion validée par le bureau, vous en serez averti par mail à l’adresse indiquée ci-dessous.



INFORMATIONS PERSONNELLES

NOM :________________________________________ Prénom : ________________________________
Date de naissance : __ / __ / __
Adresse :___________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________________________ Ville : ___________________________________
Email :____________________________
Pseudo Grenoble Poker : ___________________________ Pseudo Winamax : __________________________

Conformément aux articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des
données que vous fournissez ici. Pour exercer votre droit, vous pouvez contacter un membre du Bureau de l’association.

Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’association et accepte ainsi tous les principes de
fonctionnement qui y sont décrit au sein des différents articles qui le composent.

DATE :

SIGNATURE :


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