AFPB adhésion2012 .pdf

---

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par Microsoft Word / Mac OS X 10.5.8 Quartz PDFContext, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 07/10/2012 à 13:58, depuis l'adresse IP 92.130.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 583 fois.
Taille du document: 508 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public

Aperçu du document

---

Nom : …………………………………

Prénom : …………………………………

AFPB - Association Française de Portage des Bébés
65 Avenue Pierre Brossolette
Résidence le Mollarout Bât. B
13090 Aix en Provence

www.afpb.fr

Bulletin d’adhésion
2012
 Année de la première formation (adhésion comprise)
 Nouvelle adhésion
 Renouvellement d'adhésion SANS modifications de coordonnées
 Renouvellement d’adhésion AVEC modifications d’informations

Merci de remplir l’intégralité du document dans tous les cas.
Vos coordonnées :
Nom :........................................................................Prénom :......................................................
Date de Naissance :......................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Code postal et Ville : ……...........................................................................................................
Tel : ........................................................... Portable : ..................................................................
Courriel : .......................................................................................................................................
Vous êtes :
Conseillère en portage certifiée AFPB :  non  oui, depuis le : ..................................
Date et lieu de votre formation : .................................................................................................
Nom de votre (vos) formatrice(s) : .............................................................................................
Votre profession : ..........................................................................................................................
Dans quel cadre pratiquez-vous ?
 comme salarié(e)
 en association
 en libéral
Merci de préciser le nom et l’adresse de votre structure : .......................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
L’adhésion à l'AFPB vaut acceptation de son règlement intérieur et engagement du respect de sa charte éthique.
Merci de joindre votre règlement de 25 € à l'ordre de l'AFPB et d’adresser votre envoi à :
Caroline Deschepper pour l’AFPB, 8 rue Danielle Casanova, 94700 Maisons-Alfort
Avez-vous besoin d’une facture ?
 non
 oui
Si oui, merci de préciser à quel nom et adresse :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Fait à ...................................................... le ......................................................
Signature :
* Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent selon les art. 34 et
suivants de la loi du 6 janvier 1978.
Les informations recueillies demeurent confidentielles : l’AFPB s’engage à ne les communiquer en aucun cas à des personnes extérieures.

AFPB – Association Française de Portage des Bébés
SIRET n° 490 704 608 00028 CODE APE 9499Z
Déclaration d’existence enregistrée sous le n° 93 13 13740 13 auprès du Préfet de la région PACA





Sur le même sujet..

---