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« Baseball Club de Coutances »
1 Allée du Pré-Neuf
50 200 Coutances
Tel : 02/33/45/08/79
Tel : 06/74/62/23/51

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom:......................................................................................................................................................
Prénom :.................................................................................................................................................
Date de Naissance :...............................................................................................................................
Lieu de naissance :...................................................Code postal de naissance :...................................
.
Numéro de Sécurité Sociale :................................................................................................................
Coordonnées :
Adresse :................................................................................................................................................
Code postal :.............................................................Ville :...................................................................
Téléphone :
Domicile : ../../../../..

Liste rouge :

Oui

Non

Portable : ../../../../..

Liste rouge :

Oui

Non

Professionnel : ../../../../..
C'est renseignements sont garantes de votre adhésion au Baseball Club de Coutances. Elles doivent
être rigoureusement identiques aux justificatifs d'identités.
Pièces à fournir :



Photocopie de votre pièce d'identité.
Deux photos d'identités (Les photographies fournies doivent être récentes, prises il y a moins de 6 mois et

identiques).




Certificat médical.
Autorisation des parents si mineurs (exemplaire à disposition par demande).

Autorisation CNIL* :

OUI

NON

Les informations recueillies feront objet d'un traitement informatique destiné au suivi des membres
du Baseball Club de Coutances et à la gestion des licences. Si vous choisissez NON, les
informations ne pourrons pas être utilisées à des fins commerciales, associatives ou humanitaires.
*La Commission nationale de l'informatique et des libertés est une autorité administrative
indépendante française. La CNIL est chargée de veiller à ce que l’informatique soit au service du
citoyen et qu’elle ne porte atteinte ni à l’identité humaine, ni aux droits de l’homme, ni à la vie
privée, ni aux libertés individuelles ou publiques. Elle exerce ses missions conformément à la loi
n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004.
Sylvain LETOURNEUR - 2012


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