ETUDE DES ACCIDENTS PVL REMPLISSABLE .pdf


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ETUDE DES ACCIDENTS EN PVL EN FRANCE DEPUIS 2008©
MERCI DE REMPLIR 1 QUESTIONNAIRE PAR ACCIDENT

LIEU
Terrain ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Club organisateur …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TYPE D’EPREUVE
METEO LORS DE L’ACCIDENT
NATURE DU SOL
GEOGRAPHIE DU TERRAIN
TYPE DE TRACTION







PVL
□ PVL Spéciale
Temps clair
Herbe tondue/fauchée
Peu accidenté
Circuit ouvert







CACIL
Pluie □ Neige
Herbe haute
Accidenté
Circuit fermé







Entraînement
Brouillard
Neige
Très accidenté
ne sait pas

VOTRE LEVRIER ou PRIMITIF ACCIDENTE






Azawakh
Galgo
Saluki
Basenji

□ Barzoï
□ Greyhound
□ Lévrier Afghan
□ Deerhound
□ Magyar Agar
□ Irish Wolfhound
□ Chart Polski
□ PLI
□ Sloughi
□ Whippet
□ Podenco Ibicenco □ Cirneco de l’Etna
□ Autre (précisez)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Identification ……………………………………………………………………………………………
Age au moment de l’accident en mois………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ MÂLE

□ FEMELLE, chaleurs : □ AVANT L’ACCIDENT, □ APRES L’ACCIDENT, nb de jours …………………………………………

1. Dans sa race, d’un point de vue morphologique, diriez-vous qu’il ou qu’elle était plutôt :
□ Fin et léger

□ Dans la moyenne

□ Epais et lourd

2. Au moment de l’accident, diriez-vous que votre lévrier était plutôt :
□ Peu entraîné/début de saison*

□ Normalement entraîné

□ Au top de sa condition

3. Avait-il, au moment de l’accident, des antécédents, blessure ancienne etc. □ NON

□ OUI

Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Quelle est la ou les partie(s) du corps, touchée(s) lors de l’accident :
□ Membres (patte, pied, etc…)
□ Fracture

□ Entorse/Gros doigt

□ Face (gueule/mâchoire/crâne)
□ Plaie(s)

□ Corps (dos, épaule…)

□ Autre, précisez…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Votre lévrier a-t-il heurté un obstacle : □ NON
Si oui : □ Arbre

□ Mur

□ Poulie

□ OUI

□ Bottes de paille □ Autre, précisez …………………………………………………………………………………………………………………

L’élément en cause était-il protégé au moment de l’accident ?

□ NON

□ OUI

6. Votre lévrier a-t-il été blessé par le fil de traction : □ NON

□ OUI
Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Votre lévrier a-t-il été blessé par le leurre : □ NON

□ OUI
Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Votre lévrier a-t-il subi une attaque : □ NON

□ OUI
Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Votre lévrier a-t-il été victime d’une chute : □ NON
Si oui : □ Glissade/perte d’équilibre

□ Brassok

10. Votre lévrier portait-il une muselière :
Si oui :

□ en métal

□ en plastique, fermée

□ OUI

□ télescopage avec concurrent
□ NON

□ en plastique, ouverte

11. Précisions, conséquences, séquelles, votre sentiment concernant cet accident :


Questionnaire à retourner à francois-xavier.delerce@orange.fr

François-Xavier DELERCE, 19 rue du Dessus, 21120 SAULX LE DUC.
Edition 01 du 22.10.2012



□ OUI


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