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D2 module 1 annonce diagnostic et pronostic .pdf



Nom original: D2 module 1 - annonce diagnostic et pronostic.pdf
Auteur: Marie-eve Rouge Bugat

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Annonce  d’une  Maladie  Grave  
Cours  DII  –  Module  1  
Dr  Marie-­‐Eve  Rougé  Bugat  
Département  Universitaire  de  Médecine  Générale  

Plan    
•  1- Les concepts généraux
•  2- Les bases de la communication
•  3- Les bases de la relation médecin/malade
•  4- L’annonce d’un diagnostic grave
•  5- Conclusion

 
1-­‐  CONCEPTS  GENERAUX  

3  

Concepts  généraux    
L’annonce  d’un  diagnosJc  ou  d’un  pronosJc  de  
maladie  grave  :    
fréquent    
dans  notre  praJque  quoJdienne  
au  cas  par  cas  
dans   une   relaJon   médecin-­‐paJent  
adaptée  et  de  qualité  
•  obéit  à  une  approche  biopsychosociale  :  
–  Démarche   globale   centrée   sur   le  
pa3ent,    
–  qui  prend  en  compte  à  part  égale  les  
éléments    
–  organiques,    
–  psychoaffecJfs    
–  et  socio  environnementaux  
•  compétences   incontournables   de   notre  
profession  
• 
• 
• 
• 

Environnement

Contexte

Patient

Organicité

Médecin

 
2-­‐  BASES  DE  LA  
COMMUNICATION  

5  

Bases  communicaJon  
•  Communication verbale :

 
•  Par  l’intermédiaire  de  mots  
•  Différents  temps  :  écoute,  interrogatoire  
•  Choix   des   mots   adapté   en   foncJon   des   niveaux   de  
compréhension  et  socioculturels  
•  VérificaJon  :  reformulaJon,  répéJJon  du  message  par  le  paJent  
•  Écouter  beaucoup,  expliquer  beaucoup  
 

•  Communication non verbale :
 

•  IntonaJon,  modulaJon,  rythme  de  conversaJon  
•  Mimique,  gestuelle,  regard,  silences  

 
•  Empathie :

 
•  C’est   la   compréhension   intuiJve   d’autrui   par   la   communicaJon  
affecJve,   permeXant   de   partager   les   senJments   de   son  
interlocuteur    

 
3-­‐  BASES  DE  LA  RELATION  
MEDECIN  -­‐  MALADE  

7  

Bases  relaJon  médecin/malade  
•  Respect des grandes règles éthiques et déontologiques :
 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 

Indépendance  du  médecin  (Art.  5)  
Respect  du  malade  
Respect  du  secret  professionnel  (Art.  4)  
InformaJon  du  malade  (Art.  35)  
Consentement  du  malade  (Art.  36)  
ConJnuité  des  soins  (Art.  46)  

•  Respect des éléments essentiels de la relation médecin-patient:
•  Rencontre   singulière   entre   un   individu   malade   et   un   médecin  
compétent  
•  Droit  des  malades  (loi  4  mars  2002),  (Art.  6)  
•  Droit  des  médecins  (Art.  8  et  47)  

Bases  relaJon  médecin/malade  
•  Prise en compte de la dimension psychologique de la relation :
 

–  La  personnalité  du  médecin  :  
• 
• 
• 
• 

Peur  de  la  mort  
Peur  d’être  désapprouvé  
Sur  -­‐  responsabilité  
Peur  des  réacJons  émoJonnelles  

• 
• 
• 
• 
• 

Le  mensonge  
La  fuite  en  avant  
La  fausse  réassurance  
La  raJonalisaJon  
L’évitement  

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Le  déni    
Le  déplacement  et  la  peur  
Les  rites  obsessionnels  
La  régression  
La  projecJon  agressive  
La  sublimaJon  et  la  combaJvité  
Le  clivage  du  «  moi  »  
Le  marchandage  

–  Les  mécanismes  de  défense  des  soignants  :  

–  Les  mécanismes  de  défense  du  malade  :  

Bases  relaJon  médecin/malade  
Maîtrise  des  stratégies  de  communicaJon  

•  L’unité de lieu et de temps adaptée
 
•  Les principes de communication :
•  Disponibilité  
•  SituaJon  d’écoute  
•  Décoder   éléments   de   communicaJon   verbale   et   non  
verbale  
•  InformaJon  et  consentement  adaptés    
•  GesJon  et  respect  des  silences,  des  pleurs  …  
•  AdaptaJon  forme  et  contenu  du  discours  
•  QuesJons  ouvertes  et  fermées  
•  ReformulaJon  
•  Assurance  de  la  compréhension    

Bases  relaJon  médecin/malade    
Maîtrise  des  stratégies  de  communicaJon  

•  Le patient au centre de la relation :
•  Base  de  la  relaJon  médecin  paJent  et  donc  de  l’annonce  
•  Réponse  aux  quesJons,  informaJons,  négociaJon,  vérité  
•  Plan  avant  de  commencer  
•  Donner   au   paJent   un   certain   contrôle   de   la   qualité   des  
informaJons  
•  Donner  au  paJent  toujours  un  binôme  «  bad  news  -­‐  good  
news  »  (ne  pas  porter  le  désespoir)    
•  Ne  jamais  menJr  
•  Problème  de  l’entourage  (désir  de  protéger  le  paJent)  

Bases  relaJon  médecin/malade    
 Maîtrise  des  stratégies  de  communicaJon  

•  Instaurer avec le patient une relation de tolérance et de
confiance :
 

•  RESPECTER  le  paJent  dans  toutes  ses  dimensions  
»  Pudeur  et  corps  
»  Difficultés  psychologiques  
»  RéacJons  de  l’annonce  et  du  suivi  
»  Environnement  et  contexte  
•  HIERARCHISER  les  annonces,  les  besoins,  le  suivi,  la  
permanence    et  la  coordinaJon  des  soins  
•  ASSURER  les  démarches  administraJves  

Bases  relaJon  médecin/malade    
 Appréhension  du  profil  psychologique  du  paJent    
•  Diagnostic des troubles de la personnalité :
 

•  IdenJfier   les   principaux   traits   de   personnalités   par   une  
évaluaJon   simple   et   brève   à   parJr   de   3   types  
d’informaJons  :  
       -­‐  vécu  subjecJf  de  différentes  situaJons  par  le  paJent  
lui-­‐même  
         -­‐  observaJon  de  son  comportement  
         -­‐  renseignements  des  proches  
•  Ne  pas  se  laisser  influencer  par  l’état  actuel  du  paJent  
qui  peut  s’être  modifié  par  l’annonce    
•  QuesJonner  en  détail  les  réacJons  du  paJent  dans  des  
situaJons  concrètes  de  la  vie  quoJdienne  

Bases  relaJon  médecin/malade    
 Appréhension  du  profil  psychologique  du  paJent    

•  Implications cliniques :
 

•  Adapter   sa   propre   antude   à   différents   profils   de  
paJents  «  difficiles  »  :            
 

exemples  :  
 

       -­‐  personnalité  évitante  =  meXre  en  confiance  le  paJent    
       -­‐  personnalité  histrionique  =  meXre  distance  appropriée  
       -­‐  personnalité  paranoïaque  =  éviter  confrontaJon  
       -­‐  personnalité  sociopathique  =  fixer  un  cadre  clair  

 
4-­‐  ANNONCE  

15  

DiagnosJc  grave  :  faut-­‐il  
l’annoncer  ?  
•  Pour :
•  Code  de  déontologie  (Art.  35)  :  
«   le   médecin   doit   à   la   personne   qu’il   examine,   qu’il  
soigne   ou   qu’il   conseille   une   informa3on   loyale,  
claire  et  appropriée  sur  son  état,  les  invesJgaJons  et  
les  soins  qu’il  lui  propose  »  
•  H.A.S  :  
-­‐  état  du  paJent  et  son  évolu3on  prévisible  
-­‐  ce   qui   nécessite   des   explica3ons   sur   la   maladie   ou  
l’état   pathologique   et   son   évolu3on   habituelle   avec  
ou  sans  traitement  
•  Cadre  législaJf  :  
-­‐     la   jurisprudence   se   base   sur   le   caractère   d’une  
informaJon  claire,  loyale  et  appropriée  
 

DiagnosJc  grave  :  faut-­‐il  
l’annoncer  ?  

•  Contre :

•  Code  de  déontologie  (Art.  35)  :  
«   toutefois,   dans   l’intérêt   du   malade   et   pour   des   raisons  
légiJmes  que  le  praJcien  apprécie  en  conscience,  un  malade  
peut   être   tenu   dans   l’ignorance   d’un   diagnos3c   ou   d’un  
pronos3c  grave,  sauf  dans  les  cas  où  l’affecJon  dont  il  est  
aXeint  expose  les  Jers  à  un  risque  de  contaminaJon.  
        Un   pronos3c   fatal   ne   doit   être   révélé   qu’avec  
circonspec3on,   mais   les   proches   doivent   en   être   prévenus,  
sauf  excepJon  ou  si  le  malade  a  préalablement  interdit  ceXe  
révélaJon  ou  désigné  les  Jers  auxquels  elle  doit  être  faite  »  
 

•  Cadre  législaJf  (Cour  de  CassaJon,  23  mai  2000)  :  
-­‐  la  limita3on  doit  être  fondée  «  sur  des  raisons  légi3mes  et  
dans   l’intérêt   du   pa3ent,   cet   intérêt   devant   être   apprécié  
en   fonc3on   de   la   nature   de   la   pathologie,   de   son   pronos3c  
et  de  la  personnalité  du  malade  »  

DiagnosJc  grave  :  faut-­‐il  
l’annoncer  ?  

•  Conditions de non information (CNOM) :
 

•  DéfiniJon   :   c’est   l’excepJon   qui   autorise,   pour   des  
raisons  légiJmes  et  dans  son  intérêt,  à  tenir  un  malade  
dans   l’ignorance   d’un   diagnosJc   ou   d’un   pronosJc  
grave  
 

•  Qui  prend  la  décision  :  le  médecin  
       

•  Critères  de  décision  :  
 -­‐  nature  de  la  pathologie  et  du  pronosJc  
 -­‐  degré  de  cerJtude  du  médecin  
 -­‐  raison  concernant  le  malade  (et  non  ses  proches)  
-­‐   personnalité   du   paJent   et   son   risque   de   détresse   ou   de  
désespoir  

DiagnosJc  grave  :  faut-­‐il  
l’annoncer  ?  

•  Conditions de non information (CNOM) :
 

•  Impossible  si:  
-­‐  le  paJent  expose  des  Jers  à  un  risque  de  contaminaJon  
-­‐  l’état   du   paJent   nécessite   une   prise   de   conscience  
pour  un  traitement  immédiat  
 

•  Conduite  à  tenir  :  
-­‐  Peut  évoluer  dans  le  temps  
-­‐  Confier  ses  inquiétudes  à  un  membre  de  la  famille  :  
       -­‐  -­‐  par  prudence  et  par  loyauté  
       -­‐  -­‐  en  raison  de  disposiJons  à  prendre  par  l’entourage  
       -­‐  -­‐  pour  améliorer  un  nécessaire  processus  de  deuil  
       -­‐  -­‐  interlocuteur  choisi  en  foncJon  des  circonstances  

DisposiJf  
•  Annonce  du  diagnosJc  :  moment  essenJel  
•  Se  décentrer  de  la  maladie  vers  le  malade-­‐
personne  
•  Ne  pas  envahir  d’info,  explicaJons,  
recommandaJons  
•  Offrir  un  espace  d’écoute  :  les  mots,  les  
émoJons  
•  C’est  là  que  se  joue  la  possibilité  d’un  
travail  de  deuil  

DisposiJf  
•  Mesure  du  Plan  cancer  (2003-­‐2007)  
•  Temps  de  discussion  et  d’explicaJon    
•  Apporter  au  paJent  une  informaJon  adaptée,  progressive  
et  respectueuse    
–  Temps  médical  comprenant  l’annonce  du  diagnosJc  
et  la  proposiJon  de  traitement,  
–  Temps  d’accompagnement  soignant  :  Cs  IDE  
–  Temps  de  sou3en  proposant  un  accompagnement  
social  et  l’accès  à  différents  soins  dits  de  support  
(psychologue,  kinésithérapeute,  prise  en  charge  de  la  
douleur,  etc.).  
–  Temps  d’ar3cula3on  avec  la  médecine  de  ville  pour  
opJmiser  la  bonne  coordinaJon  entre  l’établissement  
21  
de  soins  et  le  médecin  traitant.  

La  consultaJon  d’annonce  
•  Permet  au  malade  ainsi  qu’à  ses  
proches  de  :  
–  Compléter  les  informaJons  médicales  
reçues,    
–  L’informer  sur  ses  droits  et  sur  les  
associaJons  pouvant  lui  venir  en  aide.    
–  Expliquer  la  planificaJon  les  rendez-­‐vous,  
les  documents  concernant  la  maladie.    

22  

Modalités  praJques  
•  Informer le patient car :
•  Il  est  le  premier  concerné  
•  Il  a  droit  à  l’informaJon  
•  Il  a  des  disposiJons  à  prendre  
 

•  Si non information du patient :
•  Informer  la  famille  (un  membre)  
•  Transmissions   :   la   noJon   de   mort   prochaine   et   pas  
nécessairement  sa  cause  exacte  (secret)  

Modalités  praJques  
•  Comment communiquer :
S’adapter  
Consacrer  du  temps  et  de  la  disponibilité  
Choisir  un  environnement  adapté  
Climat   relaJonnel   alliant   écoute   et   prise   en   compte  
des  aXentes  du  paJent  
•  Progressivement   :   (laisser   le   paJent   poser   des  
quesJons)  
•  Assurer  l’accompagnement  secondaire  
•  Rester   aXenJf   à   la   souffrance   provoquée   par  
l’annonce  
 
• 
• 
• 
• 

 

Modalités  praJques  
• 

Révéler une mauvaise nouvelle :
 

1.  Le  lieu  calme  et  adapté    
2.  Évaluer  le  savoir  et  la  compréhension  du  paJent  
3.  Demander  ce  qu’il  veut  connaître  et  avec  qui  le  
partager  
4.  InformaJon  =  engagement  personnel  du  praJcien  
5.  Interroger  sur  son  ressenJ  émoJonnel  
6.  Préparer  fin  de  consultaJon,  conduite  à  tenir,  
permanence  de  soins  et  suivi,  prochain  rendez  vous  

Etapes  d’acceptaJon  
•  maladie  chronique,    
•  besoin  de  temps  pour  arriver  à  
l'accepter  :  
–  c'est-­‐à-­‐dire  à  se  détacher  de  son  vécu  
antérieur  (de  personne  «  bien  portante  »)    
–  et  à  invesJr  de  façon  posiJve  sa  nouvelle  
situaJon,  sur  sa  nouvelle  vie  avec  sa  
maladie.  

26  

ETAPE
Choc

PATIENT

-  Surpris, désintéressé, apathique, -  Soutenir, écouter
angoissé ...
-  Aider à reformuler
-  « Je ne réalise pas très bien », « Ce
n'est pas vrai », « Ce n'est pas possible
»...

Dénégation -  Détaché, banalise ce qui lui
arrive, « oublie » de façon
involontaire de prendre son
traitement ...
-  « Il y a des maladies plus graves ... »
Révolte

SOIGNANT

-  Instaurer un climat de
confiance,
-  Chercher en quoi le patient
se sent menacé,
-  Donner des informations
positives et encourageantes.

-  Sentiment d’injustice.
-  Chercher l'objet de la
-  Agressif, revendicateur, cherche révolte,
des coupables à sa maladie.
-  Encourager à faire face.
-  « C'est de la faute de ... si je suis
malade »

27  

ETAPE

PATIENT

SOIGNANT

Marchandage -  Essaie de diminuer les contraintes de
la maladie et du traitement.
-  « Je veux bien faire ceci mais pas cela » «
Pendant la journée, je n'ai pas le temps de faire
mon traitement ... »
-  Joue sur les informations
contradictoires : « Tel médecin me dit cela,
tel autre me dit cela, qui croire? »

-  Situation irritante pour
les soignants.
-  Permettre de s'exprimer
-  Lui montrer qu'il peut
être entendu

Tristesse

-  Conscience qu'il doit assumer sa
maladie. Cela le rend triste, méditatif ...
-  « Je réalise que ... »

-  C'est le point de départ à
une réelle prise en charge.
-  Renforcer l'écoute active,
ne pas craindre les
manifestations de tristesse
(larmes ...), d'aller à la
rencontre du patient.

Acceptation

-  Equilibre émotionnel : fait le deuil de
son état antérieur et investit sa nouvelle
situation.
-  Le patient se montre actif et réaliste.

- Renforcer la formation
personnalisée du patient.
28  

Blocages  dans  le  processus  
ETAPE

PATIENT

SOIGNANT

La résignation

- De plus en plus dépendants
-  Ecouter
- Soumis, passifs, remplis d'amertume. -  Jouer sur certains projets
-  N'imaginent que le pire.
pour le remotiver

La pseudoacceptation

-  Dissimulent leur maladie
-  Ce sont des personnes qui se
montrent fortes et qui refusent de
manifester la moindre faiblesse.
-  Ce sont des personnes qui veulent à
tout prix prendre le dessus sur la
maladie.

Les personnes qui - Tout s'organise autour de la
s'identifient à leur maladie : le travail, l'habitat, les
maladie
loisirs....
-  La famille doit également se plier
aux exigences de la maladie.
-  Le patient retire de tout cela

-  Manifester un souci pour
leur état de santé.
-  en leur proposant des
rendez-vous réguliers à
intervalles négociables ;
- C'est un travail très lourd
pour les soignants.
Les relations avec les
soignants sont difficiles car
ces patients expriment
souvent un doute sur leurs
capacités à les soigner.
29  

Conclusion  
•  L’annonce   d’une   maladie   ou   d’un   pronos3c   grave  
passe  obligatoirement  par  :  
•  Une  maîtrise  des  bases  de  la  communicaJon  
•  Une   parfaite   connaissance   des   mécanismes   de   la  
relaJon  médecin-­‐paJent  
•  Des  apJtudes  personnelles  aiguisées  

•  Mais  surtout  selon  deux  principes  primordiaux  :  
•  Ecouter  et  expliquer  beaucoup  et  souvent  
•  Bien  se  connaître  pour  connaître  les  limites  opJmales  
de  son  invesJssement  dans  une  telle  relaJon    


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