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Demande de permutation .pdf


Nom original: Demande_de _permutation.pdf
Titre: Demande de permutation _nvlle version_
Auteur: U377536

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GARDES DES ETUDIANTS EN MEDECINE
DEMANDE DE PERMUTATION
Bureau n°5 – Poste 51171

Imprimé à renvoyer dans les plus brefs délais (3 jours minimum avant la date de la garde) à :
Direction des Affaires Médicales – Bureau n° 5 – HO PITAL CENTRAL

GARDE DU

:

GARDE DU

:

HOPITAL

:

HOPITAL

:

POINT N°

:

POINT N°

:

ETUDIANT INITIALEMENT DESIGNE :

ETUDIANT INITIALEMENT DESIGNE :

NOM

:

NOM

:

PRENOM

:

PRENOM

:

SERVICE

:

SERVICE

:

D2 - D3 - D4 - D2R - D3R - D4R (1)

D2 - D3 - D4 - D2R - D3R - D4R (1)

ETUDIANT REMPLACANT :

ETUDIANT REMPLACANT :

NOM

:

NOM

:

PRENOM

:

PRENOM

:

SERVICE

:

SERVICE

:

D2 - D3 - D4 - D2R - D3R - D4R (1)

D2 - D3 - D4 - D2R - D3R - D4R (1)

DATE

DATE :

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SIGNATURE

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SIGNATURE


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