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BULLETIN D’ADHESION 2013

Association régie par la loi de 1901

A RENVOYER A :
Marcel BRAULLE
13, rue Maryse Bastié 62137 COULOGNE

(En lettre Capital)

NOM : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Date de naissance : l l l l l l l l l

Prénom : l l l l l l l l l l l l l

N° adhérent : l l l l l l l l

Adresse : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Profession (facultatif) : l l l l l l l l l l l l l
Courriel (email) : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Acceptez vous de recevoir le courrier par email : OUI NON
Tél. Dom. : l l l l l l l l l l l
Portable : l l l l l l l l l l l
________________________________________________________________________________
Voiture 1

Voiture 2

Voiture 3

ALPINE :
Type :
Année :
N° série :
Réf. couleur :
Type moteur :
Type boîte :
Immatriculation
Modification(s) :
Assurance :
Qu’attendez-vous de l’A.S.A.N. pour cette nouvelle année? :
Veuillez glisser svp, une photo pour la réalisation d’un trombinoscope, (pour ceux qui ne l’ont pas encore remis).

Veuillez trouver ci-joint la somme de 66 euros en chèque bancaire, postal ou eurochèque à
l’ordre de l’A.S.A.N, en règlement de ma cotisation (comprenant l’abonnement à la revue MilleMiles) pour l’année 2013. Date limite pour inscription au 31 Décembre 2012.
Pour les nouveaux: Vous recevrez votre premier Mille Miles à partir de Mars 2013 (6 N°)

Fait à ........................................le .........……........
Signature,

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD
Siège social et adresse postale : 13, rue Maryse Bastié, 62137 COULOGNE
Tél. : 06.68.78.03.10
Mail : alpine_asan@yahoo.fr
Site Internet : www.clubalpine.net

Attestation concernant la détention du permis de conduire.

Je soussigné(e),
, atteste sur
l’honneur être titulaire d’un permis de conduire en état de validité et
correspondant à la catégorie du véhicule utilisé, j’atteste également être
détenteur (trice) d’un nombre suffisant de point m’autorisant la conduite.
Par ailleurs, je m’engage à prévenir immédiatement le président de l’Asan
en cas de suspension ou annulation de mon permis de conduire.
J’atteste également que le véhicule utilisé lors des manifestations
organisé par l’association est bien assuré.
Fait à
Le
Signature
________________________________________________________________________________

Remise club pour les adhérents ASAN.
Nous négocions avec plusieurs sociétés la possibilité d’une remise « club ». Pour cela, il nous est
demandé le fichier des adhérents afin de pouvoir vous référencer et vous informer des différentes
promotions.
Nous vous demandons donc de nous donner votre accord. ( Seuls ceux qui auront acceptés,
bénéficierons de ces remises).
Nom : ____________________ Prénom : __________________________
Adresse email : __________________________@_________________
accepte que ses coordonnées soient transmise aux partenaires ASAN , il bénéficiera alors d’une
remise « club » auprès de ces sociétés.
Le
/
/ 2012
Signature

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD
Siège social et adresse postale : 13, rue Maryse Bastié, 62137 COULOGNE
Tél. : 06.68.78.03.10
Mail : alpine_asan@yahoo.fr
Site Internet : www.clubalpine.net