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Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger an die Rehabilitationseinrichtung
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSNR
PNR
2
2
3
Name, Vorname
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
4
Geburtsdatum
Wohnort
Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose
arbeitsunfähig?
nein
ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)
1.
2.
3.
4.
6
Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen
Taubheit
Blindheit
wesentliche Gehbehinderung
sonstige Behinderung:
7
Krankheitsvorgeschichte (Beginn, Verlauf, Ausprägung)
8
Risikofaktoren / Gefährdung durch
Alkohol
Drogen
Medikamente
Nikotin
sonstige:
9
Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren
liegen nicht vor
Seite 1 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3
Rollstuhl
lokali. Sicherh.
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
an die Rehabilitationseinrichtung
Blatt 2 zum ärztlichen Befundbericht
10
Name, Vorname
Geburtsdatum
11
Untersuchungsbefund
Datum der letzten Befunderhebung:
Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme:
Atemwege
Herz / Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem und Psyche
von der Norm abweichende Befunde (einschließlich Klinisch-chemischer / Klinisch-diagnostischer
Befunde):
Gewicht:
12
kg
Größe:
12.1 Teilnahme an DMP?
Integrierte Versorgung?
13
cm
RR:
mm Hg
Puls:
Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)
nein
ja, welche?
nein
ja
Gesundheitsschäden sind entstanden durch
Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit
Wehrdienstbeschädigung
Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit?
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche
Verkehrsmittel?
ja
nein, in welcher:
ja
nein
ja
nein
ja, ohne
Begleitperson
ja, nur mit
Begleitperson
Besteht Schwangerschaft?
14
Bemerkungen
ja
Unfall
nein
Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt
des sozialmedizinischen Dienstes
der Rehabilitationseinrichtung
15
Antrag erfolgt auf meine Anregung
ja
16
Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen
ja
Ort, Datum
Seite 2 von 9
G1205 PDF
V016 - 07.04.2010 - 4
nein
Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Versicherungsnummer
Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSNR
Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt),
Maßnahmenummer (MSNR) und Personenstandsdaten des Versicherten angeben
Deutsche Rentenversicherung Bund
Dezernat 8099
10704 Berlin
Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für
Patientin / Patient (Name, Vorname)
Geburtsdatum
ZE-Nr. (falls vorhanden)
Honorar - Abrechnung für die Befundberichte:
G1204 / G1205 (Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag)
G1443 (Ärztlicher Befundbericht für Leistungen zur onkologischen Rehabilitation)
G2401 (Ärztlicher Befundbericht für Kinderrehabilitation) oder
G3004 / G3005 (Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)
Ärztlicher Befundbericht 25,20 EUR
Die Bezahlung ist nur möglich, wenn einer der o. g. Befundberichte und diese Honorarabrechnung vollständig
und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin / des Arztes versehen ist.
Kontoinhaberin / Kontoinhaber
PLZ
Ort
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
D E
Geldinstitut (Name, Ort)
Bitte unbedingt angeben:
Rechnungsnummer
Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes
Seite 3 von 9
G1206 PDF
V012 - 07.04.2010 - 4
Rechnung vom
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger - Team
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSNR
PNR
2
2
3
Name, Vorname
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
4
Geburtsdatum
Wohnort
Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose
arbeitsunfähig?
nein
ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)
1.
2.
3.
4.
6
Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen
Taubheit
Blindheit
wesentliche Gehbehinderung
sonstige Behinderung:
7
Krankheitsvorgeschichte (Beginn, Verlauf, Ausprägung)
8
Risikofaktoren / Gefährdung durch
Alkohol
Drogen
Medikamente
Nikotin
sonstige:
9
Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren
liegen nicht vor
Seite 4 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3
Rollstuhl
lokali. Sicherh.
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Blatt 2 zum ärztlichen Befundbericht
10
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger - Team
Name, Vorname
Geburtsdatum
11
Untersuchungsbefund
Datum der letzten Befunderhebung:
Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme:
Atemwege
Herz / Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem und Psyche
von der Norm abweichende Befunde (einschließlich Klinisch-chemischer / Klinisch-diagnostischer
Befunde):
Gewicht:
12
kg
Größe:
12.1 Teilnahme an DMP?
Integrierte Versorgung?
13
cm
RR:
mm Hg
Puls:
Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)
nein
ja, welche?
nein
ja
Gesundheitsschäden sind entstanden durch
Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit
Wehrdienstbeschädigung
Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit?
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche
Verkehrsmittel?
ja
nein, in welcher:
ja
nein
ja
nein
ja, ohne
Begleitperson
ja, nur mit
Begleitperson
Besteht Schwangerschaft?
14
Bemerkungen
ja
Unfall
nein
Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt
des sozialmedizinischen Dienstes
der Rehabilitationseinrichtung
15
Antrag erfolgt auf meine Anregung
ja
16
Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen
ja
Ort, Datum
Seite 5 von 9
G1205 PDF
V016 - 07.04.2010 - 4
nein
Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger an die Krankenkasse
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSNR
PNR
2
2
3
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
4
Geburtsdatum
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits
Wohnort
arbeitsunfähig?
nein
Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose
ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)
1.
2.
3.
4.
Seite 6 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3
lokali. Sicherh.
Ausfertigung für die Ärztin / den Arzt
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSNR
PNR
2
2
3
Name, Vorname
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
4
Geburtsdatum
Wohnort
Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose
arbeitsunfähig?
nein
ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)
1.
2.
3.
4.
6
Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen
Taubheit
Blindheit
wesentliche Gehbehinderung
sonstige Behinderung:
7
Krankheitsvorgeschichte (Beginn, Verlauf, Ausprägung)
8
Risikofaktoren / Gefährdung durch
Alkohol
Drogen
Medikamente
Nikotin
sonstige:
9
Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren
liegen nicht vor
Seite 7 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3
Rollstuhl
lokali. Sicherh.
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Blatt 2 zum ärztlichen Befundbericht
10
Ausfertigung für die Ärztin / den Arzt
Name, Vorname
Geburtsdatum
11
Untersuchungsbefund
Datum der letzten Befunderhebung:
Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme:
Atemwege
Herz / Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem und Psyche
von der Norm abweichende Befunde (einschließlich Klinisch-chemischer / Klinisch-diagnostischer
Befunde):
Gewicht:
12
kg
Größe:
12.1 Teilnahme an DMP?
Integrierte Versorgung?
13
cm
RR:
mm Hg
Puls:
Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)
nein
ja, welche?
nein
ja
Gesundheitsschäden sind entstanden durch
Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit
Wehrdienstbeschädigung
Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit?
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche
Verkehrsmittel?
ja
nein, in welcher:
ja
nein
ja
nein
ja, ohne
Begleitperson
ja, nur mit
Begleitperson
Besteht Schwangerschaft?
14
Bemerkungen
ja
Unfall
nein
Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt
des sozialmedizinischen Dienstes
der Rehabilitationseinrichtung
15
Antrag erfolgt auf meine Anregung
ja
16
Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen
ja
Ort, Datum
Seite 8 von 9
G1205 PDF
V016 - 07.04.2010 - 4
nein
Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)
Ausfertigung für die Ärztin / den Arzt
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Versicherungsnummer
Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Kennzeichen
(soweit bekannt)
MSNR
Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt),
Maßnahmenummer (MSNR) und Personenstandsdaten des Versicherten angeben
Deutsche Rentenversicherung Bund
Dezernat 8099
10704 Berlin
Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für
Patientin / Patient (Name, Vorname)
Geburtsdatum
ZE-Nr. (falls vorhanden)
Honorar - Abrechnung für die Befundberichte:
G1204 / G1205 (Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag)
G1443 (Ärztlicher Befundbericht für Leistungen zur onkologischen Rehabilitation)
G2401 (Ärztlicher Befundbericht für Kinderrehabilitation) oder
G3004 / G3005 (Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)
Ärztlicher Befundbericht 25,20 EUR
Die Bezahlung ist nur möglich, wenn einer der o. g. Befundberichte und diese Honorarabrechnung vollständig
und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin / des Arztes versehen ist.
Kontoinhaberin / Kontoinhaber
PLZ
Ort
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
D E
Geldinstitut (Name, Ort)
Bitte unbedingt angeben:
Rechnungsnummer
Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes
Seite 9 von 9
G1206 PDF
V012 - 07.04.2010 - 4
Rechnung vom