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G1204 G1205 G1206 .pdf



Nom original: G1204_G1205_G1206.pdf
Titre: G1204 / G1205 / G1206 PDF - Internetformular der Deutschen Rentenversicherung Bund
Auteur: Deutsche Rentenversicherung Bund

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Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger an die Rehabilitationseinrichtung
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin

Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de

Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

MSNR

PNR

2
2
3

Name, Vorname

Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

4

Geburtsdatum

Wohnort

Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose

arbeitsunfähig?
nein

ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)

1.
2.
3.
4.
6

Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen

Taubheit

Blindheit

wesentliche Gehbehinderung

sonstige Behinderung:
7

Krankheitsvorgeschichte (Beginn, Verlauf, Ausprägung)

8

Risikofaktoren / Gefährdung durch
Alkohol

Drogen

Medikamente

Nikotin

sonstige:
9

Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren

liegen nicht vor
Seite 1 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3

Rollstuhl

lokali. Sicherh.

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
an die Rehabilitationseinrichtung

Blatt 2 zum ärztlichen Befundbericht
10

Name, Vorname

Geburtsdatum

11
Untersuchungsbefund
Datum der letzten Befunderhebung:
Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme:
Atemwege
Herz / Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem und Psyche
von der Norm abweichende Befunde (einschließlich Klinisch-chemischer / Klinisch-diagnostischer
Befunde):

Gewicht:
12

kg

Größe:

12.1 Teilnahme an DMP?
Integrierte Versorgung?
13

cm

RR:

mm Hg

Puls:

Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)

nein

ja, welche?

nein

ja

Gesundheitsschäden sind entstanden durch
Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit

Wehrdienstbeschädigung

Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit?
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche
Verkehrsmittel?

ja

nein, in welcher:

ja

nein

ja

nein

ja, ohne
Begleitperson

ja, nur mit
Begleitperson

Besteht Schwangerschaft?
14
Bemerkungen

ja

Unfall

nein

Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt
des sozialmedizinischen Dienstes

der Rehabilitationseinrichtung

15

Antrag erfolgt auf meine Anregung

ja

16

Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen

ja

Ort, Datum

Seite 2 von 9
G1205 PDF
V016 - 07.04.2010 - 4

nein

Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)

Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Versicherungsnummer

Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Kennzeichen
(soweit bekannt)

MSNR

Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt),
Maßnahmenummer (MSNR) und Personenstandsdaten des Versicherten angeben

Deutsche Rentenversicherung Bund
Dezernat 8099
10704 Berlin

Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für
Patientin / Patient (Name, Vorname)

Geburtsdatum

ZE-Nr. (falls vorhanden)
Honorar - Abrechnung für die Befundberichte:
G1204 / G1205 (Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag)
G1443 (Ärztlicher Befundbericht für Leistungen zur onkologischen Rehabilitation)
G2401 (Ärztlicher Befundbericht für Kinderrehabilitation) oder
G3004 / G3005 (Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

Ärztlicher Befundbericht 25,20 EUR
Die Bezahlung ist nur möglich, wenn einer der o. g. Befundberichte und diese Honorarabrechnung vollständig
und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin / des Arztes versehen ist.
Kontoinhaberin / Kontoinhaber

PLZ

Ort

IBAN (International Bank Account Number)

BIC (Bank Identifier Code)

D E
Geldinstitut (Name, Ort)

Bitte unbedingt angeben:
Rechnungsnummer

Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes

Seite 3 von 9
G1206 PDF
V012 - 07.04.2010 - 4

Rechnung vom

Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger - Team
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin

Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de

Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

MSNR

PNR

2
2
3

Name, Vorname

Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

4

Geburtsdatum

Wohnort

Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose

arbeitsunfähig?
nein

ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)

1.
2.
3.
4.
6

Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen

Taubheit

Blindheit

wesentliche Gehbehinderung

sonstige Behinderung:
7

Krankheitsvorgeschichte (Beginn, Verlauf, Ausprägung)

8

Risikofaktoren / Gefährdung durch
Alkohol

Drogen

Medikamente

Nikotin

sonstige:
9

Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren

liegen nicht vor
Seite 4 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3

Rollstuhl

lokali. Sicherh.

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

Blatt 2 zum ärztlichen Befundbericht
10

Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger - Team

Name, Vorname

Geburtsdatum

11
Untersuchungsbefund
Datum der letzten Befunderhebung:
Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme:
Atemwege
Herz / Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem und Psyche
von der Norm abweichende Befunde (einschließlich Klinisch-chemischer / Klinisch-diagnostischer
Befunde):

Gewicht:
12

kg

Größe:

12.1 Teilnahme an DMP?
Integrierte Versorgung?
13

cm

RR:

mm Hg

Puls:

Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)

nein

ja, welche?

nein

ja

Gesundheitsschäden sind entstanden durch
Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit

Wehrdienstbeschädigung

Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit?
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche
Verkehrsmittel?

ja

nein, in welcher:

ja

nein

ja

nein

ja, ohne
Begleitperson

ja, nur mit
Begleitperson

Besteht Schwangerschaft?
14
Bemerkungen

ja

Unfall

nein

Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt
des sozialmedizinischen Dienstes

der Rehabilitationseinrichtung

15

Antrag erfolgt auf meine Anregung

ja

16

Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen

ja

Ort, Datum

Seite 5 von 9
G1205 PDF
V016 - 07.04.2010 - 4

nein

Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)

Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger an die Krankenkasse
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin

Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de

Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

MSNR

PNR

2
2
3

Name, Vorname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

4

Geburtsdatum

Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits

Wohnort

arbeitsunfähig?
nein

Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose

ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)

1.
2.
3.
4.

Seite 6 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3

lokali. Sicherh.

Ausfertigung für die Ärztin / den Arzt
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin

Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de

Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung
1

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

MSNR

PNR

2
2
3

Name, Vorname

Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

4

Geburtsdatum

Wohnort

Diagnosesicherheit
A = Ausgeschlossene
Diagnose
V = Verdachtsdiagnose
Z = Zustand nach
G = Gesicherte Diagnose

arbeitsunfähig?
nein

ja, ggf. seit
wegen
5
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Diagnosenschlüssel
ICD-10-GM (bitte
Funktionsdiagnosen)
Seiten- Diagn.
linksbündig ohne
Punkt ausfüllen)

1.
2.
3.
4.
6

Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen

Taubheit

Blindheit

wesentliche Gehbehinderung

sonstige Behinderung:
7

Krankheitsvorgeschichte (Beginn, Verlauf, Ausprägung)

8

Risikofaktoren / Gefährdung durch
Alkohol

Drogen

Medikamente

Nikotin

sonstige:
9

Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren

liegen nicht vor
Seite 7 von 9
G1204 PDF
V016 - 07.04.2010 - 3

Rollstuhl

lokali. Sicherh.

Versicherungsnummer

Kennzeichen
(soweit bekannt)

Blatt 2 zum ärztlichen Befundbericht
10

Ausfertigung für die Ärztin / den Arzt

Name, Vorname

Geburtsdatum

11
Untersuchungsbefund
Datum der letzten Befunderhebung:
Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme:
Atemwege
Herz / Kreislauf
Bauchorgane
Bewegungsapparat
Nervensystem und Psyche
von der Norm abweichende Befunde (einschließlich Klinisch-chemischer / Klinisch-diagnostischer
Befunde):

Gewicht:
12

kg

Größe:

12.1 Teilnahme an DMP?
Integrierte Versorgung?
13

cm

RR:

mm Hg

Puls:

Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.)

nein

ja, welche?

nein

ja

Gesundheitsschäden sind entstanden durch
Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit

Wehrdienstbeschädigung

Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation?
Besteht Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit?
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche
Verkehrsmittel?

ja

nein, in welcher:

ja

nein

ja

nein

ja, ohne
Begleitperson

ja, nur mit
Begleitperson

Besteht Schwangerschaft?
14
Bemerkungen

ja

Unfall

nein

Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt
des sozialmedizinischen Dienstes

der Rehabilitationseinrichtung

15

Antrag erfolgt auf meine Anregung

ja

16

Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen

ja

Ort, Datum

Seite 8 von 9
G1205 PDF
V016 - 07.04.2010 - 4

nein

Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)

Ausfertigung für die Ärztin / den Arzt
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Postanschrift: 10704 Berlin
Versicherungsnummer

Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240
Servicetelefon: 0800 100048070
drv@drv-bund.de
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Kennzeichen
(soweit bekannt)

MSNR

Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt),
Maßnahmenummer (MSNR) und Personenstandsdaten des Versicherten angeben

Deutsche Rentenversicherung Bund
Dezernat 8099
10704 Berlin

Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für
Patientin / Patient (Name, Vorname)

Geburtsdatum

ZE-Nr. (falls vorhanden)
Honorar - Abrechnung für die Befundberichte:
G1204 / G1205 (Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag)
G1443 (Ärztlicher Befundbericht für Leistungen zur onkologischen Rehabilitation)
G2401 (Ärztlicher Befundbericht für Kinderrehabilitation) oder
G3004 / G3005 (Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

Ärztlicher Befundbericht 25,20 EUR
Die Bezahlung ist nur möglich, wenn einer der o. g. Befundberichte und diese Honorarabrechnung vollständig
und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin / des Arztes versehen ist.
Kontoinhaberin / Kontoinhaber

PLZ

Ort

IBAN (International Bank Account Number)

BIC (Bank Identifier Code)

D E
Geldinstitut (Name, Ort)

Bitte unbedingt angeben:
Rechnungsnummer

Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes

Seite 9 von 9
G1206 PDF
V012 - 07.04.2010 - 4

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