Formulaire d’inscription SKI .pdf


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FABULOUS  SNOW  WEEK  –  BDE  FABULOUS  
IUT  PARIS  V  RENE  DESCARTES  
 
 
Formulaire  d’inscription  :  
 
Nom  :  ……………………………………………………..                  Prénom  :  ……………………………………………………..  
 
Date  de  naissance  :  ……../……../19…....  
                 Tél.  :  …………………………………………………………..  
 
Mail  :  …………………………………………………………..…  
 
Section  d’étude  :  
o TC  
o INFO  
o AUTRE  
o GEA  
o STID  
o INFOCOM  
o CS  
 
 
o 1ère  année  
o 2ème  année  
 
 
Personne  à  contacter  en  cas  d’urgence  :  
 
Nom  :  ……………………………………………………………………  
 
Prénom  :  ……………………………………………………………….  
 
Tél.  :  ………………………………………………………………………  
 
 
 
Merci  de  joindre  à  ce  formulaire  :  
ü La  décharge  de  responsabilité  signée  et  complétée,  
ü L’autorisation  parentale  signée  et  complétée  si  l’étudiant  est  mineur  le  jour  du  
départ  (01/03/13),  
ü Un  chèque  de  480  €  pour  les  cotisants/500  €  pour  les  non-­‐cotisants,  
ü Un  chèque  de  12  €  pour  les  étudiants  souhaitant  souscrire  à  une  Assurance  Neige  
(optionnelle),  
ü Un  chèque  de  17  €  pour  les  étudiants  souhaitant  souscrire  à  une  Assurance  
Annulation  (optionnelle),  
ü Un  chèque  de  49€/55€/59€  pour  les  étudiants  souhaitant  bénéficier  des  packs  repas,  
ü Un  chèque  de  caution  de  200€.    
 
è  Tous  les  chèques  sont  à  faire  à  l’ordre  du  BDE  FABULOUS  IUT  PARIS  V.  
 
 
 
 

 

FABULOUS  SNOW  WEEK  –  BDE  FABULOUS  
IUT  PARIS  V  RENE  DESCARTES  
 
 
Les  options  :  
 
 
ASSURANCE  :  
 
o Non,  je  ne  souhaite  pas  souscrire  à  une  assurance  optionnelle.  
 
o Oui,  je  souhaite  souscrire  à  une  ou  plusieurs  assurances  optionnelles  :  
 
o ASSURANCE  NEIGE  (12€)  
o ASSURANCE  ANNULATION  (17€)  
 
 
REPAS  :  
 
o Non,  je  ne  souhaite  pas  souscrire  à  un  FOOD  PACK  optionnel.  
 
o Oui,  je  souhaite  souscrire  à  un  FOOD  PACK  optionnel  :  
 
o FOOD  PACK  STANDARD  (49€)  
o FOOD  PACK  TARTIFLETTE  (55€)  
o FOOD  PACK  HALLAL  (59€)  
 
 
PACKS  SKI  «  PRO  »  :  
 
 
 
 
 
 
 
o Non,  je  ne  souhaite  pas  souscrire  à  un  pack  ski  différent.  
 
o Oui,  je  souhaite  souscrire  à  un  autre  pack  ski  :  
 
o PACK  ARGENT  COMPLET  SKI  
o PACK  ARGENT  CHAUSSURES  
o PACK  ARGENT  COMPLET  
SEULES  
SURF  
o PACK  OR  COMPLET  SKI  
o PACK  ARGENT  SKIS  SEULS  
o PACK  OR  COMPLET  SURF  
o PACK  ARGENT  SURF  SEUL  
o PACK  OR  SKIS  SEULS  
o PACK  OR  SURF  SEUL  
 
 
 
 

FABULOUS  SNOW  WEEK  –  BDE  FABULOUS  
IUT  PARIS  V  RENE  DESCARTES  
 
 
Exonération  de  responsabilité  :  
 
 
Je   soussigné(e)   ………..………………………..………………………..………………………..………………,  
exonère  par  la  présente  lettre  les  organisateurs  de  toute  responsabilité  lors  du  déplacement  
et  de  la  semaine  à  Risoul  de  l’IUT  Paris  Descartes,  organisée  par  le  Bureau  des  Elèves  Général  
de   l’IUT   Paris   Descartes,   auquel   je   participerai   du   vendredi   1er   mars   2013   au   dimanche   10  
mars  2013  inclus.    
 
Je  renonce  à  faire  valoir  toute  revendication,  de  quelque  nature  qu’elle  soit,  auprès  
du   Bureau   des   Elèves   de   l’IUT   Paris   Descartes.   Ceci   concerne   notamment   mais   non  
exclusivement  les  cas  d’accident,  blessure,  vol,  dégâts  sur  les  biens  personnels  ou  autres  se  
produisant  au  cours  du  séjour  dans  le  cadre  de  la  participation  à  la  manifestation.  
 
J’autorise  le  ou  les  accompagnateur(s)  à  prendre  toutes  les  mesures  qui  s’avéreraient  
nécessaires   en   cas   d’accident   survenant   sur   ma   personne   pendant   mon   séjour   en   leur  
compagnie,  et  notamment  donner,  au  cours  du  voyage,  tous  soins  urgents  ou  faire  pratiquer  
tout  intervention  chirurgicale  urgente  à  cet  étudiant,  en  cas  de  nécessité  constatée  par  un  
médecin  et  de  manière  générale,  faire  le  nécessaire.  
 
Je   suis   informé(e)   qu’il   m’appartient   de   souscrire   personnellement   une   assurance  
maladie/accident   et   ainsi   qu’une   assurance   garantissant   la   mise   en   jeu   de   ma   responsabilité  
civile.    
Dans   tous   les   cas,   je   me   porte   garant(e)   financier   en   cas   de   dégradation   que   je   pourrais  
occasionner,  volontairement  ou  involontairement  durant  cette  manifestation.    
 
 
 
Fait  à  :    
 
 
 
 
 
 
 
 
Le  :  
 
 
 
 
Signature  de  l’étudiant  ou  de  son  responsable  légal  si  l’étudiant  est  mineur,  précédée  des  
nom  et  prénom,  et  de  la  mention  «  lu  et  approuvé  »  :  
 

 

 

 

FABULOUS  SNOW  WEEK  –  BDE  FABULOUS  
IUT  PARIS  V  RENE  DESCARTES  
 
 
Autorisation  parentale  :  
 
 
Je  soussigné(e),  
Nom  et  prénom  ………………………………………………………………………………………………  
 
Adresse  ………………………………………………………………………………………………………….  
 
 
………………………………………………………………………………………………………….  
 
Numéro  de  téléphone  ………….………………………………………………………………………….,  responsable  
légal,    autorise  l’étudiant  (nom  et  prénom)  …………………………………………………………………………  à  
participer  à  la  semaine  à  Risoul  organisée  par  le  Bureau  des  Elèves  Général  de  l’IUT  Paris  
Descartes  du  vendredi  1er  mars  2013  au  dimanche  10  mars  2013  inclus.  J’autorise  les  
responsables  à  donner,  au  cours  du  voyage,  tous  soins  urgents  ou  faire  pratiquer  toute  
intervention  chirurgicale  urgente  à  cet  étudiant,  en  cas  de  nécessité  constatée  par  un  
médecin  et  de  manière  générale,  faire  le  nécessaire.  
 
 
 
Fait  à  :    
 
 
 
 
 
 
 
 
Le  :  
 
 
 
 
Signature  du  responsable  légal,  précédée  des  nom  et  prénom,  et  de  la  mention  «  lu  et  
approuvé  »  :  

 

 


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