bulletin d'inscription olypiade à Tours bruno .pdf


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OLYMPIADE À TOURS
Date à mettre
BULLETIN D’INSCRIPTION ( Préinscription jusqu’au 15/03/2013 )
Nom : …………………………………………. Prénom : …………………………………..
Sexe : □ F

□M

Année de naissance : ………………………

Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………. Ville : ………………..
e-mail (facultatif)………………………..@..............................
□ Certificat médical



ou

Date : ………………..

Licence sportive

numéro de licence : ………………………………………...

Fédération ! …………………………
Non licencié : joindre obligatoirement au bulletin d’inscription un certificat médial de non
contre indication à la pratique de l’athlétisme DATANT DE MOINS D’UN AN le jour de la
compétition.
Frais d’inscription : 5€
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l’olympiade à Tours et en accepte
toutes les conditions.
Date :
Signature :


100m





3000m □ javelot

110m H




400m



1500m □ poids

relais 4x100





hauteur



longueur

perche (épreuve non compter

au général)
Bulletin à retourner avant le 15/03/2013 accompagné du règlement
Chèque à l’ordre de ‘’Alimentasso’’ par courrier : 7 Allée de Chenonceaux 41220 St Laurent
Nouan


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