bulletin inscription pdf 2013 + .pdf


Nom original: bulletin inscription pdf 2013 +.pdfTitre: REPTO TERRA CLUBAuteur: Marc

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REPTO TERRA CLUB
Association Terrariophile.

BULLETIN D’ADHESION
au REPTO TERRA CLUB.
2013.
Veuillez renseigner les zones suivantes. Tous les renseignements resteront confidentiels. La
carte de membre vous sera remise par le responsable de la section dont vous dépendez ou
envoyer par courrier.
NOM, Prénom :
Adresse :
CP – Ville.
Téléphones :
e-mail :
Pseudo sur le forum du RTC :
(Si vous n’êtes pas encore inscrit sur le site, attendez de vous s’inscrire et communiquez-nous par message privé
votre pseudo accompagné de vos nom et prénom.)

Date d’inscription :
Section locale d'affiliation : Cochez la case
0 Alsace 67
0 Lorraine 54
0 Cotentin 50

0 Alsace 68
0 Lorraine 57
0 Rhône 69

0 Meurthe et Moselle 55

J’adhère à l’association Repto Terra Club à compter de ce jour, pour l’année 2013.
 Cotisation de 20.-€ par personne
 Cotisation de 36.-€ par couple
 (rayez la mention inutile)
Paiement effectué en espèces ou chèque (à l’ordre du Repto Terra Club)
Bulletin à donner en mains propres dans votre section locale ou à adresser au siège :
Monsieur Le Président
Christian MEYER
29 route Romaine
68230 TURCKHEIM

Signature du responsable de section validant l’inscription

Fait à,………………………..le…………….


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